ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

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1 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE 1) Il genitore deve indicare la sezione frequentata dal figlio nella scuola media e il voto riportato all esame. 2) Si può chiedere l abbinamento del proprio figlio con un solo compagno, ma la richiesta deve essere reciproca (Es: Gianni chiede Luca e Luca chiede Gianni) 3) In caso di separazione o divorzio, indicare se l affidamento è condiviso o se c è un solo genitore affidatario 4) Compilare le sezioni Permesso di entrata e di uscita e Liberatoria trattamento materiale fotografico 5) Compilare la sezione Delega al ritiro dalle lezioni indicando i nomi delle persone delegate e allegando una fotocopia del loro documento di identità 6) Compilare l autorizzazione per l uscita autonoma di minori di 14 anni 7) Compilare il modulo di Segnalazioni particolari qualora ci siano informazioni che il Dirigente Scolastico deve conoscere Allegare i seguenti documenti: Certificazione delle Competenze n. 2 foto tessera n. 1 bollettino di Euro 90,00 sul C/C intestato al Liceo Scientifico Statale N. COPERNICO (o bonifico bancario IBAN IT40H ). Tale contributo volontario, detraibile dalla denuncia dei redditi, rappresenta una risorsa importante oltre che per l assicurazione (infortuni e responsabilità civile), per l ampliamento dell offerta culturale e formativa (progetti del POF, recupero e sostegno, CIC, tecnologie informatiche, attrezzature di laboratorio, materiali per la didattica, etc.) Eventuale fotocopia /e del documento della/e persona/e delegata/e Patto educativo di corresponsabilità firmato Informativa sicurezza dati firmata 1

2 PERFEZIONAMENTO DELL I S C R I Z I O N E A L L A C L A S S E P R I M A Il sottoscritto genitore/tutore dell alunno nato a il, che ha frequentato nell a.s.2017/2018 la classe 3 sez. della scuola media ai sensi della vigente legislazione con la consegna della Certificazione delle competenze: VOTO PERFEZIONA per l anno 2018/2019 l iscrizione alla classe PRIMA LICEO SCIENTIFICO LICEO LINGUISTICO Eventuale abbinamento solo con un/a compagno/a (con richiesta reciproca): SCRIVERE 1 SOLO NOME: : In caso di separazione o divorzio: Indicazione della RESPONSABILITA GENITORIALE AFFIDAMENTO CONDIVISO AFFIDAMENTO IN VIA ESCLUSIVA AD UN SOLO GENITORE (indicare quale genitore): Prato, *D.Lgs.n.154 del 28/12/2013; Codice Civile art. 316 co 1, art.337-ter co 3, art.337-quater co 3. PERMESSO DI ENTRATA E DI USCITA Il sottoscritto genitore dell alunno/a AUTORIZZA la scuola a far anticipare l uscita o posticipare l entrata in caso di riorganizzazione giornaliera del servizio scolastico. Data SEGR- 03 Rev. 02 2

3 LIBERATORIA TRATTAMENTO MATERIALE FOTOGRAFICO, GRAFICO E SIMILI. Il sottoscritto genitore dell alunno AUTORIZZA la scuola ad effettuare e utilizzare il materiale video e/o fotografico relativo al figlio/a nonché i disegni e altri elaborati prodotti dal/la ragazzo/a all interno delle strutture pubbliche educative, nel sito della scuola o nei circuiti web da essa autorizzati, con lo scopo di documentare le attività didattiche dell Istituto nell allestimento di mostre, proiezioni pubbliche, scambio con scuole diverse per progetti previsti dal POF o per attività simili, aventi finalità scientifiche e/o culturali. Prato, DELEGA al ritiro dalle lezioni (allegare fotocopia di un documento del delegato) Il sottoscritto, in caso di necessità, DELEGA a ritirare il proprio figlio il signore: Prato, SEGR- 03 Rev. 02 3

4 Autorizzazione per l uscita autonoma dei minori di 14 anni OGGETTO: Autorizzazione uscita autonoma (L. 4/12/2017, n. 172) 4 AL DIRIGENTE SCOLASTICO del Liceo Scientifico Statale N. Copernico - Prato I sottoscritti nato a il cognome e nome del padre/tutore legale nata a il cognome e nome della madre/tutore legale in qualità di genitori/tutori dell'alunno/a, nato/a a il, iscritto/a per l a.s. al Liceo Scientifico Statale N. Copernico di Prato, classe sez. -visto il Regolamento d Istituto approvato in data 06/12/2017; -ritenuti sussistenti i presupposti di cui all art.19 bis del D.L , n.148 convertito in legge , n.172 e, pertanto, tenuto conto dell età del minore, del suo grado di maturazione e dello specifico contesto; -ritenuto altresì di favorire un processo di autoresponsabilizzazione del minore; -consapevoli che il presente atto esonera il personale scolastico dalla responsabilità connessa all adempimento dell obbligo di vigilanza al termine delle lezioni [e ciò anche con specifico riferimento al tempo di sosta presso la fermata del mezzo di pubblico trasporto e alle operazioni salita e/o discesa del mezzo predetto eventuale, se esistente ed utilizzato]; AUTORIZZANO il Liceo Scientifico Statale N. Copernico di Prato a consentire l'uscita autonoma del/della proprio/a figlio/a dai locali scolastici al termine dell'orario delle lezioni [e ad avvalersi in modo autonomo del servizio di pubblico trasporto eventuale, se esistente ed utilizzato]. Prato, FIRMA DI ENTRAMBI I GENITORI/TUTORI DEL MINORE

5 Oppure: Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver rilasciato la suestesa autorizzazione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori". Prato, FIRMA DEL GENITORE Si allega fotocopia del documento di identità del soggetto dichiarante SEGR- 81 Rev. 00 5

6 SEGNALAZIONI PARTICOLARI (FACOLTATIVO) RISERVATA PERSONALE AL DIRIGENTE SCOLASTICO (da consegnare in busta chiusa) (es. problemi di salute, Bisogni educativi speciali, Disturbi specifici di apprendimento, precauzioni sportive, problematiche individuali che la famiglia ritiene utile o necessario far conoscere alla scuola ) Gent.mo Dirigente, in relazione all iscrizione di mio/mia figlio/figlia... al corso scientifico / linguistico (sottolineare corso prescelto) e in vista della formazione delle classi prime le segnalo: (eventuale) Allego fotocopia di... Prato,.. Firma SEGR- 03 Rev. 02 6