Istituto d Istruzione Secondaria di Primo Grado Leonardo da Vinci via Serradifalco n Palermo 091/ fax 091/

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1 Istituto d Istruzione Secondaria di Primo Grado Leonardo da Vinci via Serradifalco n Palermo 091/ fax 091/ Codice Scuola PAMM01900X Cod. Fisc pamm01900x@istruzione.it pamm01900x@pec.istruzione.it Sito web: DOMANDA DI ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO 2019/2020 (Da presentare entro il 31/01/2019) CLASSE SECONDA I sottoscritti: PADRE, COGNOME NOME MADRE, COGNOME NOME TUTORE/AFFIDATARIO, COGNOME NOME CHIEDONO che il/la proprio/a figlio/a:, COGNOME NOME nato/a a, (PROV), il / /, (per i nati in Paesi Esteri specificare comune e stato), codice fiscale, cittadinanza, frequentante la 1^ CLASSE SEZ., DI CODESTA ISTITUZIONE SCOLASTICA sia iscritto/a alla CLASSE 2^ sez., per l anno scolastico 2019/2020. Firma della Madre Firma del Padre Palermo, / /

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ART. 2 L. N. 15 DEL 4 GENNAIO 1968 E SS. MM. E II.) DATI PADRE :, cognome nome nato a, il / /, cittadinanza, comune (estero) di nascita, codice fiscale, titolo di studio, professione residenza, via n domicilio, Telefono Fisso Cellulare padre Ufficio padre mail (SOLO in stampatello) Firma del Padre Palermo, / / 2019 Comunicare in segreteria eventuali cambiamenti di residenza/domicilio. 2

3 DATI MADRE:, cognome nome nata a, il / /, cittadinanza comune (estero) di nascita, codice fiscale, titolo di studio, professione residenza, via n domicilio, Telefono Fisso Cellulare madre Ufficio madre (SOLO in stampatello) Firma della Madre Palermo, / / 2019 Comunicare in segreteria eventuali cambiamenti di residenza/domicilio. 3

4 I genitori dell alunno/a di cui con la presente istanza chiedono l iscrizione a codesta scuola, consapevoli delle responsabilità penali cui possono andare incontro, previste dall art. 26 della L. n. 15 del 4 gennaio 1968, in caso di false dichiarazioni, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, vista l informativa prevista dall art. 13 del D.L. 196/03, DICHIARANO che il/la proprio/a figlio/a è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie SI richiami SI NO NO Specifica che le vaccinazioni sono state effettuate presso: INTOLLERANZE/ALLERGIE/ALTRE PATOLOGIE: Trattandosi di dati sensibili, si invitano i genitori a consegnare in busta chiusa certificazioni mediche utili per una corretta gestione scolastica di eventuali problematiche connesse allo stato di salute dello/a alunno/a. Firma del Padre, Firma della Madre, La propria famiglia convivente è composta, oltre allo studente, da: ( compilare in stampatello) COGNOME NOME Grado di parentela Firma del Padre, Firma della Madre, 4

5 INFORMAZIONI UTILI PER UNA CORRETTA GESTIONE SCOLASTICA Affido congiunto GENITORI SEPARATI ( I genitori non separati devono barrare la pagina) Affido esclusivo Ai sensi dell articolo 155 del Codice Civile se l affido non è congiunto In caso di affido congiunto ( dichiarazione sottoscritta da entrambi i genitori ): Le comunicazioni relative al proprio/a figlio/a saranno effettuate ad entrambi i genitori Le comunicazioni relative al proprio/a figlio/a saranno effettuate ad un solo genitore (specificare): MADRE PADRE Firma del Padre, Firma della Madre Palermo, / / 2019 LA DICHIARAZIONE DI CUI SOPRA VA ALLEGATA ALLA PRESENTE DOMANDA. N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006,n. 305 e successive modifiche. I genitori dell alunno/a sono consapevoli delle responsabilità penali previste dall art. 26 della L. n. 15 del 4 gennaio 1968, in caso di false dichiarazioni, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, vista l informativa prevista dall art. 13 del D.L. 196/03. 5

6 DICHIARAZIONE Il sottoscritto La sottoscritta Genitori/tutori legali dell alunn, nat _ a, iscritt presso l Istituto di Istruzione Secondaria di I grado Leonardo da Vinci per l anno scolastico 2019/2020 Da il consenso Nega il consenso Al trattamento dei propri dati finalizzati all invio di per comunicazioni riguardanti lo studente. Firma del Padre, Firma della Madre Da il consenso Nega il consenso Al trattamento (inclusa la comunicazione) dei dati dello studente finalizzato ad agevolare l orientamento, la formazione e linserimanto professionale. Firma del Padre, Firma della Madre Da il consenso Nega il consenso A questa Istituzione Scolastica alle riprese fotografiche e cinematografiche, oltre che alla produzione di altri materiali audiovisivi contenenti l immagine, il nome e la voce del proprio figlio/a nell ambito delle iniziative educatico-didattiche relative all offerta formativa programmata dalla Scuola. I sottoscritti confermano di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. Firma del Padre, Firma della Madre Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la scelta, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta sia stata comunque condivisa. Palermo, / /

7 MODULO PER L ESERCIZIO DEL DIRITTO DI OPZIONE PER L INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA Premesso che lo Stato italiano assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo costituisce richiesta all Autorità scolastica, in ordine all ese rcizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di tale insegnamento. I sottoscritti consapevoli del fatto che la scelta ha effetto per l intero anno scolastico, dichiarano di : Volersi avvalere dell insegnamento della religione cattolica NON volersi avvalere dell insegnamento della religione cattolica Avendo scelto di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica, il sottoscritto dichiara di voler sostituire tale insegnamento con: attività didattiche e formative attività di studio/ricerca individuali autonomamente in classe non frequenza della scuola nelle ore di insegnamento della religione cattolica (compatibilmente con l orario delle lezioni) Firma del Padre, Firma della Madre, 7

8 AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DELL ART.46 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000,N 445 I sottoscritti genitori dell alunn nat a il frequentante la classe dell Istituto di Istruzione Secondaria di I grado Leonardo da Vinci di Palermo Padre nato a il Madre nato a il D I C H I A R A N O (è obbligatorio selezionare una delle due opzioni seguenti) Sotto la propria personale responsabilità che l propri figli non presenta, in atto, controindicazioni alla pratica delle attività motorie e sportive e che eventuali variazioni sullo stato di salute dell alunno, che possano pregiudicare il normale svolgimento delle pratiche motorie e sportive, verranno tempestivamente comunicate. Sotto la propria personale responsabilità che l propri figl non può praticare attività motorie e sportive, come dichiarato nella certificazione medica che si allega. Art.42/bis Legge 98 del 09/08/2013 Pertanto chiedo l esonero dalla frequenza delle attività motorie e sportive. Documentazione allegata: I dati indicati saranno trattati in base all informativa di cui all art.13 del Decreto Legislativo 196/2003 e successive modifiche. Firma del Padre, Firma della Madre 8

9 Oggetto: Autorizzazione all uscita autonoma del figlio minore da scuola (L. 172/2017) AL DIRIGENTE SCOLASTICO Della Scuola Secondaria di I grado Leonardo Da Vinci Via Serradifalco, 190 Palermo Io sottoscritto nato a il e residente in e io sottoscritta nata a il e residente in rispettivamente padre e madre esercenti/e la responsabilità genitoriale e/o affidatari/i e/o tutori/e dell alunna/o nato a, il e residente in, frequentante attualmente la classe sezione di codesta scuola Visto l articolo 19 bis del DECRETO-LEGGE 16 ottobre 2017, n. 148 convertito con modificazioni dalla L. 4 dicembre 2017, n. 172 (in G.U. 05/12/2017, n. 284) essendo consapevoli che l incolumità dei minori è un bene giuridicamente indisponibile, in considerazione dell età, del grado di autonomia e dello specifico contesto, a) Dichiarano di essere impossibilitati di garantire all uscita da scuola, al termine delle lezioni come da D.L. 148 del 2017 articolo 19 bis, la presenza di un genitore o di altro soggetto maggiorenne; b) Dichiarano che il minore conosce il tragitto scuola casa e lo ha già percorso autonomamente, senza accompagnatori; c) Si impegnano a dare chiare istruzioni affinché il minore rientri direttamente al domicilio ivi considerato; d) Nel caso di utilizzo di trasporto scolastico si esonera dalla responsabilità connessa all adempimento dell obbligo di vigilanza nella salita e discesa dal mezzo e nel tempo di sosta alla fermata utilizzata, e al ritorno dalle attività scolastiche e nel tragitto dall uscita di scuola al mezzo di trasporto scolastico e viceversa. e) Si impegnano ad informare tempestivamente la scuola qualora le condizioni di sicurezza abbiano a modificarsi o siano venute meno le condizioni che possano consentire l uscita da scuola del minore senza accompagnatori; f) Si impegnano a revocare con atto motivato e comunicazione scritta al Dirigente Scolastico, la presente autorizzazione qualora vengano meno le condizioni che ne costituiscono il presupposto, e AUTORIZZANO la scuola secondaria di I grado Leonardo Da Vinci Via Serradifalco 190 Palermo, a consentire l uscita autonoma del/della minore al termine dell orario scolastico, anche nei casi di variazioni di orario preventivamente comunicate (visite guidate, progetti extracurricolari, attività pomeridiane), nella consapevolezza che detta autorizzazione esonera il personale scolastico dalla responsabilità connessa all obbligo di vigilanza. Si allegano fotocopie dei documenti di identità. (firma di entrambi i genitori/affidatario/tutore) Data in fede in fede 9

10 INFORMAZIONI 1. L entrata posticipata e l uscita anticipata degli alunni minorenni potranno avvenire solo in presenza dei genitori o di tutori che, ai sensi di legge, esercitano la responsabilità genitoriale. In nessun altro caso i minori potranno essere consegnati ad altri adulti anche facenti parte del nucleo familiare o con vincoli parentali. I genitori possono delegare una persona da loro scelta a prelevare il figlio minore, depositando, presso l UFFICIO ALUNNI, apposita RICHIESTA DI DELEGA ( il modello è disponibile sul sito della scuola o presso la portineria della Scuola corredata da copie del documento del delegante e del delegato. 2. L entrata posticipata e l uscita anticipata degli alunni saranno notificate il giorno precedente a mezzo registrazione sul registro di classe, elettronico e sul diario dell alunno. In caso di situazioni di particolare emergenza, per cui non sarà possibile notificare il giorno precedente l uscita anticipata (sciopero di mezzi di trasporto, black out idrico e/o elettrico, calamità naturali, furti e/o atti di vandalismo che impediscano il funzionamento dell istituzione,ecc ) il sottoscritto/a padre/madre/tutore dell alunno/a AUTORIZZA l uscita anticipata del proprio/a figlio/a, sollevando l Amministrazione da ogni responsabilità. I dati forniti con la presente domanda saranno trattati in modo informatico; se ne assicura la riservatezza nel rispetto del D.L. n. 196/2003 e succesive modifiche. L informativa prevista dall art. 13 del suddetto D.L., e allegata al presente modulo. I sottoscritti dichiarano di aver preso visione dell informativa ai sensi dell articolo 13 del decreto legis lativo n.196/2003, pubblicata sul sito della scuola all indirizzo dichiarano, altresì, di essere consapevoli che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo , n. 196 e Regolamento ministeriale , n. 305) Firma del Padre, Firma dellamadre, firma congiunta dei genitori, altrimenti, a firma dell affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell affido. ALLEGATI: o FOTOCOPIA DOCUMENTI DEI GENTTORI/TUTORI ; o EVENTUALE CERTIFICATO MEDICO ( ALLERGIA/INTOLLERANZA /ALTRE PATOLOGIE E IL TIPO D INTERVENTO DA ATTIVARE) ; o VERSAMENTO CONTR1BUTO VOLONTARIO DI 40,00 c/c POSTALE N (DA PRESENTARE CONTESTUALMENTE ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE. Fatti salvi i rimborsi delle spese obbligatorie quali l assicurazione individuale (RC e infortuni) e libretto delle assenze, è destinato all arricchimento dell offerta formativa, al funzionamento dei Laboratori, acquisto e manutenzione sussidi didattici, iscrizione a manifestazioni sportive, musicali e concorsi. E POSSIBILE AVVALERSI DELLA DETRAZIONE FISCALE DI CUI ALL ART. 13 DELLA LEGGE 40/2007) Per eventuali informazioni rivolgersi alla Sig.ra ROSANNA GIBALDI- Ufficio Alunni - Responsabile del procedimento amministrativo. Orario di ricevimento nel periodo di attività didattica: LUNEDI e MERCOLEDI ore (dal 07/01/2019 al 31/01/2019) MARTEDI e GIOVEDI ore