Al Dirigente Scolastico Istituto Comprensivo A. Leonori Via Funi, 41 Roma Tel. Fax. 06/ Roma (RM)

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE SCUOLA SECONDARIA DI 1 GRADO A. S. 2012/13 Al Dirigente Scolastico Istituto Comprensivo A. Leonori Via Funi, 41 Roma Tel. Fax. 06/ Roma (RM) Riservato alla Segreteria N. Progressivo del l_ sottoscritt padre madre tutore dell'alunn M F Visti i criteri stabiliti dal Consiglio d Istituto, sulla base delle opportunità educative offerte dalla scuola, consapevole dei vincoli organizzativi esistenti che non permettono l accettazione piena di tutte le richieste CHIEDE l iscrizione dell_ stess_ alla classe a.s. 2012/13 dal Lunedì al Venerdì. Lingue straniere: 1^ Lingua obbligatoria: Inglese L Assegnazione della seconda lingua sarà subordinata alla disponibilità dei posti Francese Spagnolo Tempo Base 30 ore - orario 8.00/14.00 Tempo Prolungato 3 giorni orario con mensa 2 giorni - orario Se scelto è obbligatorio per 3 anni. Tempo base + 3 ore strumento musicale previa prova attitudinale È previsto l acquisto della divisa (maglietta) della scuola da indossare durante le manifestazioni. Se scelto è obbligatorio per 3 anni flauto traverso violino chitarra pianoforte Le lezioni individuali pomeridiane saranno organizzate in accordo con la famiglia. A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che l alunn_ Cognome e nome Codice fiscale è nat_ Il è cittadino italiano altro (indicare quale) è residente a invia/piazza n cap. telefono: casa cellulare padre cellulare madre proviene dalla scuola ove ha frequentato la classe lingua straniera studiata

2 La propria famiglia convivente è composta da: COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA PARENTELA CODICE FISCALE In caso di separazione personale dei coniugi, indicare il genitore non convivente, anche ai fini dell elezione degli organi collegiali: COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI PARENTELA CODICE FISCALE NASCITA residente a in Via/Piazza n cap. cellulare Il sottoscritto si impegna a versare un contributo di Є (ampliamento offerta formativa, interventi di piccola manutenzione, assistenza tecnico informatica), come da delibera n. 4 del C.d.I. del 20/12/2010, tramite versamento sul c/c postale n intestato a Istituto Comprensivo A. Leonori Via Funi, 41 Servizio Tesoreria (al modello allegato indicare causale: contributo a.s. 2012/ Indicare nome alunno). Il contributo scolastico non è rimborsabile ai sensi della delibera n. 10 del C.d.I. del 30/06/2010. Per le famiglie che hanno più figli frequentanti la quota del contributo si riduce a 20 per ciascun iscritto oltre il primo. Indicazioni utili: I documenti da allegare al momento della presentazione della domanda sono i seguenti: 1. N. 1 foto tessera per il libretto delle giustificazioni; 2. Bollettino attestante il versamento del contributo. 3. Fotocopia codice fiscale dell alunno Data Firma Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 131/98 ) Alunno Diversamente Abile (presentare la certificazione della ASL aggiornata) Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione Legge , n. 675 art. 27 e Decreto Legislativo del 30/06/2003 n. 196 Data Firma

3 Allegato Mod. A Modulo per l esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica per l anno scolastico 2012/2013 Alunno Premesso che lo Stato assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell autorità scolastica in ordine all esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, compresi quindi gli istituti comprensivi, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. Scelta di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica (Barrare la voce che interessa) Firma: Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni delle scuole dell infanzia, primarie e sec. di I grado data Art. 9.2 dell Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n.121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell 11 febbraio 1929: La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola, l insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All atto dell iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione. FIRMA PER RICEVUTA ALLEGATO A Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto Legislativo del 30/06/2003 n. 196 e Regolamento ministeriale , n. 305). La/il sottoscritta/o, genitore dell alunna/o, nata/o a, il iscritta/o alla classe, per l anno scolastico 2012/2013 dichiara di aver ricevuto in data odierna l informativa all interessato prevista dal D.lgs 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali attraverso consegna dell allegato A. Roma, Firma

4 ATTO DI DELEGA PER IL RITIRO DELL ALUNNO Anno Scolastico 2012/2013 _l_ Sottoscritt nat_ a il documento n. genitor_ di classe sez. Sec. 1 delega le seguenti persone a ritirare _l_ propri_ figli_: 1. Sig.re/ra doc. identità n 2. Sig.re/ra doc. identità n 3. Sig.re/ra doc. identità n DICHIARA di sollevare da qualsiasi responsabilità conseguente la scuola stessa. PRENDE ATTO che la responsabilità della scuola, cessa dal momento in cui il bambino viene affidato alla persona delegata. La presente delega vale fino alla fine dell anno scolastico e dovrà essere rinnovata nell anno scolastico successivo. N.B. I genitori separati che conservano entrambi la podestà genitoriale devono apporre congiuntamente la loro firma. Data FIRMA DEI GENITORI (o di chi ne fa le veci) LIBERATORIA A.S. 2012/2013 Al fine di consentire alla Scuola di effettuare riprese audio video fotografiche da diffondere a scopo educativo e didattico, senza fini commerciali, io sottoscritto nato a il in qualità di genitore di nato a il della classe Sezione conferisco liberatoria all utilizzo del suddetto materiale ai sensi della vigente normativa sulla tutela dei minori, con le garanzie ed i limiti stabiliti dal D.Lvo n. 196/2003 (Codice Privacy). Data, In Fede

5 AUTORIZZAZIONE Il sottoscritto Genitore dell Alunno Nato il.. Classe. Tel.. Autorizza l Infermiere Professionale, in forza al Presidio Sanitario presso l Istituto Comprensivo Aristide Leonori, a prestare assistenza infermieristica qualora, FOSSE NECESSARIO, in favore del proprio figlio Tale autorizzazione ha valore per tutti gli anni di frequenza nell Istituto stesso. Qualora l intervento Infermieristico richiesto sia relativo alla somministrazione di farmaci durante l orario scolastico, sia per patologie croniche, acute o per terapie cicliche, sarà possibile effettuarlo esclusivamente dietro prescrizione medica, nella compilazione della quale dovrà essere presente il nome ed il cognome del bambino/ragazzo, nome del farmaco e il relativo dosaggio, l orario e la via di somministrazione. Per le prescrizioni in caso di eventi acuti ( es: crisi asmatica) la sintomatologia. Per garantire un servizio efficiente e mirato alla tutela dei vostri figlio/a, chiediamo un informativa sullo stato di salute. Si raccomanda di comunicare tempestivamente, al personale infermieristico, l insorgenza di nuove patologie. Per ulteriori informazioni o comunicazioni rivolersi all infermiere nel presidio sanitario scolastico Patologie pregresse Patologie attuali es allergie Terapia in atto Farmaci gia assunti Medico di base tel Data.. Firma.