COMUNE DI MONTEFIASCONE- SUAP. Rev. n Euro Data. N. del. Responsabile del procedimento:

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1 COMUNE DI MONTEFIASCONE- SUAP Protocollo Spese di istruttoria N. del Rev. n Euro Data Responsabile del procedimento: OGGETTO: AFFITTACAMERE - S.C.I.A. - SEGNALAZIONE CERTIFICATA INZIO ATTIVITA' A norma degli art. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.), consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua persona responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara: DICHIARANTE Denominazione o ragione sociale: N. di iscrizione al Registro Imprese: CCIAA di: Natura giuridica: Cod.fiscale: Partita IVA: Sede Legale Recapiti: NOMINATIVI Ruolo: Cognome: Codice Fiscale: Sesso: Cittadinanza: Nome: Dati di nascita Data: Comune: * Stato: Residenza Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il con scadenza il (se cittadino non appartenente a Unione Europea). INTERMEDIARIO Denominazione o ragione sociale: N. di iscrizione al Registro Imprese: CCIAA di: Natura giuridica: Cod.fiscale: Partita IVA: Sede Legale Recapiti: Gli elementi contrassegnati con * sono obbligatori 1/6

2 NOMINATIVI Ruolo: Cognome: Codice Fiscale: Sesso: Cittadinanza: Nome: Dati di nascita Data: Comune: * Stato: Residenza Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il con scadenza il (se cittadino non appartenente a Unione Europea). RECAPITO COMUNICAZIONI DEL / Telefono: / Cellulare: / Fax: / presso Procedimento S.C.I.A. Affittacamere con la presente si segnala Inizio nuova attività Modifica attività esistente Disponibilità dei locali Affittacamere i locali sono disponibili con stipula di atto di compravendita contratto di usufrutto, locazione, sub locazione, comodato, altro Atti societari Affittacamere selezionare una opzione società con atto costitutivo ditta individuale con attribuzione della partita iva riportante il codice di attività alberghiera Somministrazione Affittacamere (Inizio nuova attività) selezionare una opzione senza somministrazione di bevande ed alimenti con servizio di somministrazione di bevande ed alimenti Gestione dell'esercizio la gestione dell'esercizio avviene: tramite il sottoscritto tramite soggetto preposto Gli elementi contrassegnati con * sono obbligatori 2/6

3 Posti letto Affittacamere indicare la capacità ricettiva inferiore ai 25 posti letto superiore ai 25 posti letto UBICAZIONE ATTIVITÀ AFFITTACAMERE indirizzo Affittacamere Indirizzo: * n. * / scala: * int. * / lotto: edificio: Municipio:Montefiascone ASL: VT/1 CAP: * Prov. (VT) Cat. Foglio Sez:: P.lla: Sub CLASSIFICAZIONE DELL'ESERCIZIO DI AFFITTACAMERE NUOVA APERTURA che l'esercizio è stato classificato con categoria Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 con specificazione aggiuntiva di - NESSUNA - Centro di soggiorno studi Esercizio ricettivo di qualità ecologica Residenza d'epoca Residenza di campagna o country house con attestato prot. del * che ha presentato la domanda di classificazione dell'esercizio e non avendo ricevuto alcuna comunicazione o visita di sopralluogo da parte dell'ente competente si avvale del silenzio-assenso di cui all'art. 6, comma 4 del Regolamento Regionale n. 16/2008 categoria Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 con specificazione aggiuntiva di - NESSUNA - Centro di soggiorno studi Esercizio ricettivo di qualità ecologica Residenza d'epoca Residenza di campagna o country house protocollo del * che all'esercizio è stata attribuita, sulla base dell'autocertificazione resa su apposito modello della Regione Lazio, la classificazione con: categoria Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 con specificazione aggiuntiva di - NESSUNA - Centro di soggiorno studi Esercizio ricettivo di qualità ecologica Residenza d'epoca Residenza di campagna o country house Si allega: * autocertificazione classificazione (modulo Regione Lazio) Gli elementi contrassegnati con * sono obbligatori 3/6

4 ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AGLI ASPETTI IN MATERIA DI EDILIZIA, URBANISTICA, IGIENE E SANITÀ, E SICUREZZA allega dichiarazione asseverata da tecnico abilitato ai sensi delle specifiche normative dei Paesi dell'unione Europea, attestante la conformità della struttura e dell'impiantistica alla normativa vigente in materia urbanistica, edilizia, superamento delle barriere architettoniche, igienico sanitaria e tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori* tecnico che assevera * data dichiarazione asseverata * Si allega: * dichiarazione asseverata allega planimetria asseverata da tecnico abilitato ai sensi delle specifiche normative dei Paesi dell'unione Europea, e redatta in scala opportuna, con l'indicazione della superficie utile, della destinazione d'uso di ogni vano, dell'altezza e del numero dei posti letto* tecnico che assevera * data planimetria asseverata * Si allega: * planimetria asseverata si allega Si allega: altra documentazione tecnica IMPATTO ACUSTICO ATTIVITÀ RICETTIVA DI AFFITTACAMERE si allega Si allega: * modello AR1 DISPONIBILITÀ LOCALI - di avere la disponibità dei locali ALLEGA INOLTRE inserire descrizione specificare * Si allega: * copia altro atto COMPRAVENDITA atto di compravendita stipulato presso il Notaio Notaio * data stipula * repertorio * Si allega: * copia integrale dell'atto di compravendita dei locali PROPRIETARIO/I DEI LOCALI i locali sono di proprietà di proprietario/i dei locali * INFORMAZIONI ESERCIZIO DI AFFITTACAMERE denominazione* denominazione * composto da camere numero camere * singole * doppie * triple * quadruple * quintuple * sestuple * totale posti letto * Note OGGETTO SOCIALE AFFITTACAMERE Gli elementi contrassegnati con * sono obbligatori 4/6

5 che l'attività ricettiva di Affittacamere è oggetto dell'impresa e che ciò risulta attestato dalle registrazioni e dalle certificazioni dei competenti uffici PERIODO DI APERTURA apertura annuale periodo di apertura dal * al * SERVIZI ACCESSORI con i seguenti servizio accessori descrizione * PREPOSTO ALL'ESERCIZIO preposto all'esercizio ALTRO AMMINISTRATORE AMMINISTRATORE DELEGATO AMMINISTRATORE UNICO ASSOCIATO COGESTORE COMMISSARIO GOVERNATIVO COMMISSARIO STRAORDINARIO CONSIGLIERE CONSIGLIERE DELEGATO CONTITOLARE CURATORE FALLIMENTARE CUSTODE GIUDIZIARIO DELEGATO DIRETTORE DIRETTORE AMMINISTRATIVO DIRETTORE DI FILIALE DIRETTORE GENERALE DIRIGENTE EREDE GERENTE INSTITORE ISCRITTO LEGALE RAPPRESENTANTE LIQUIDATORE PRESIDENTE PRESIDENTE C.D.A. PRESIDENTE PRO-TEMPORE PROCURATORE PROCURATORE SPECIALE RAPPRESENTANTE NEGOZIALE RESPONSABILE AREA RESPONSABILE SEDE RESPONSABILE UFFICIO LAVORI SCONOSCIUTO SOCIO SOCIO ACCOMANDANTE SOCIO ACCOMANDATARIO SOCIO ACCOMANDATARIO AMMINISTRATORE SOCIO AMMINISTRATORE TITOLARE VICE DIRETTORE VICE PRESIDENTE Cognome: Codice Fiscale: Sesso: Cittadinanza: Nome: Dati di nascita Data: Comune: * Stato: Residenza Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il con scadenza il Si allega: * Dichiarazione antimafia Si allega: * Autorizzazione dell'impresa allo svolgimento dell'incarico comprensiva dell'accettazione dello stesso Si allega: * Copia documento d'identità (se cittadino non appartenente a Unione Europea). ALTRE DICHIARAZIONI di non essere nelle condizioni ostative di cui agli articoli 11, 12 e 92 del Testo unico delle leggi di pubblica sicurezza approvato con regio decreto 18 giugno 1931, n. 773 e all'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dal D.P.R. 252/98 (c.d. legge antimafia). In caso di gestione societaria dell'attività si allega, inoltre, Gli elementi contrassegnati con * sono obbligatori 5/6

6 la modulistica sottoscritta dagli altri soci diversi dal rappresentante legale della società o comunque da colui che esercita l'attività, con la quale gli stessi dichiarano la non sussistenza nei propri confronti di cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (ALLEGATO A) Si allega: ALLEGATO A PREVENZIONE INCENDI (CON CAPACITÀ RICETTIVA INFERIORE AI 25 POSTI LETTO) che per l'unità immobiliare sopra indicata non occorre il rilascio del Certificato Prevenzioni Incendi, in quanto struttura con capacità ricettiva inferiore ai 25 posti letto, e che sono state adottate tutte le disposizioni di sicurezza di cui al Titolo III del D.M. 9 aprile 1994 e successive modifiche ed integrazioni OBBLIGHI DI ISCRIZIONE ALLA TARIFFA RIFIUTI che sono stati assolti gli obblighi di iscrizione alla Tassa Rifiuti per i locali e per l'esercizio dell'attività ricettiva oggetto della presente segnalazione (se inoltrata via fax, allegare copia dello stesso e la ricevuta di avvenuta trasmissione) indicare se in possesso del Codice Utente oppure se l'iscrizione è avvenuta tramite fax Codice Utente copia fax Data iscrizione NOTE di seguito possono essere inserite delle note campo libero ALLEGATI Ricevuta pagamento spese istruttoria* Altri allegati MODELLO ASL SIAN A1 - NUOVA ATTIVITA' MODELLO ASL SIAN A2 - MODIFICA CESSAZIONE ATTIVITA' polizza assicurativa per i rischi di responsabilità civile nei confronti dei clienti ospiti, riportante la specifica indicazione di attività ricettiva di affittacamere* Gli elementi contrassegnati con * sono obbligatori 6/6