Allegato 1 - istanza di partecipazione. AL DIRIGENTE SCOLASTICO Del Liceo Scientifico N. Sensale Di Nocera Inferiore (SA)

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1 Allegato 1 - istanza di partecipazione AL DIRIGENTE SCOLASTICO Del Liceo Scientifico N. Sensale Di Nocera Inferiore (SA) Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI REFERENTE ALLA VALUTAZIONE - TUTOR ESPERTO Fondi Strutturali Europei Programma Operativo Nazionale Per la scuola, competenze e ambienti per l apprendimento Avviso Prot. AOODGEFID/3340 del 23/03/2017 Potenziamento delle competenze di cittadinanza globale. Progetto autorizzato con nota prot. AOODGEFID del dal MIUR - dal titolo Le cose cambiano se codice PON/FSE A-FSEPON-CA importo finanziato pari a Euro ,00; Il/La sottoscritto/a COGNOME NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA / / LUOGO DI NASCITA PROVINCIA COMUNE DI RES.ZA PROVINCIA VIA/PIAZZA/CORSO N. CAP TELEFONO

2 SCRIVERE ANCHE IN STAMPATELLO TITOLO DI STUDIO LAUREA (SPECIFICARE) DOCENTE DI CLASSE DI CONCORSO (compilare solo per TUTOR) CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all oggetto in qualità di: (è possibile barrare una sola opzione. Nel caso in cui si intenda proporre più candidature come da Art. 4 del presente bando, è necessario presentare ulteriore domanda) Esperto Tutor Referente alla Valutazione per le attività del PON FSE dal titolo Le cose cambiano se codice PON/FSE A-FSEPON-CA nel/i seguente/i Modulo/i Titolo modulo e Attività Laurea specialistica richiesta Figura richiesta per Tutor La città sostenibile 1 Laurea in Scienze Naturali/Scienze Biologiche/Scienze Geologiche/ Docente di Scienze (A050) Scienze Agrarie La città sostenibile 2 Laurea in Scienze Naturali/Scienze Biologiche/Scienze Geologiche/ Scienze Agrarie Docente di Scienze (A050) Chi evade tassa il tuo future - 1 Chi evade tassa il tuo futuro 2 Laurea in Storia e Filosofia / Discipline Giuridiche Laurea in Storia e Filosofia/ Discipline Giuridiche Imparare a convivere per vivere Laurea in Materie Letterarie / Storia e Filosofia / Discipline Giuridiche Docente di Materie Letterarie (A011) A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi Sotto la personale responsabilità di:

3 - essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell Unione europea; - godere dei diritti civili e politici; - non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; - essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali; - essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso; - aver preso visione dell Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; - di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto; - di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti. Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità - di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: - di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. - di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati. - Dichiara, inoltre: - di conoscere e saper usare la piattaforma on line Gestione Programmazione Unitaria - GPU - di conoscere e di accettare le seguenti condizioni: o Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività; o Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa; o Concorrere alla scelta del materiale didattico o predisporre apposite dispense di supporto all attività didattica; o Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti; o Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell Istituto; o Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto. Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: La propria residenza altro domicilio: Come previsto dall Avviso, allega: - copia di un documento di identità valido; - Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all allegato 2 - Tabella di autovalutazione. Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi dell art.13 del d.lgs m. 196/03 (codice privacy) e Regolamento GDPR UE 279/2016, di essere a conoscenza che tutti i dati di cui questo Istituto venga in possesso saranno trattati ai sensi della normativa vigente. Data Firma

4 Allegato 2 scheda di autovalutazione Codice progetto PON/FSE A-FSEPON-CA Titolo progetto: Le cose cambiano se Griglia valutazione AVVISO INTERNO DI SELEZIONE PER REFERENTE ALLA VALUTAZIONE/TUTOR Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi Di essere in possesso dei sottoelencati titoli/requisiti: A B C D E F G Tabella di valutazione Laurea oltre il titolo di accesso oppure Master di I o II livello Corsi di specializzazione e/o formazione pertinenti al tema oggetto del corso/formazione rilasciati da Università o enti autorizzati della durata di almeno 30 h Esperienza di docenza universitaria nel settore attinente al percorso Esperienza di tutoraggio nel settore attinente al percorso (minimo 30 h) Esperienze lavorative nel settore attinente al percorso (minimo 30 h) Pubblicazioni attinenti al percorso Precedenti esperienze nell Istituto in qualità di Tutor (escluso bandi PON) Punti 2 per ogni titolo (max 6 Punti 1 per ogni specializzazione e/o corso di formazione (max 3 Punti 1 per ogni anno di docenza (max 5 Punti 1 per ogni tutoraggio (max 6 Punti 1 per ogni esperienza (max 5 punti ) Punti 0,5 per ogni pubblicazione/articolo ( max 3 punti ) Punti 1 per ogni esperienza (max 2 Totali a cura candidato a cura Ufficio Data Firma

5 Allegato 2 scheda di autovalutazione Codice progetto PON/FSE A-FSEPON-CA Titolo progetto: Le cose cambiano se Griglia valutazione AVVISO INTERNO DI SELEZIONE ESPERTO Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi Di essere in possesso dei sottoelencati titoli/requisiti: Tabella di valutazione a cura candidato a cura Ufficio A Laurea oltre il titolo di accesso oppure Master di I o II livello Corsi di specializzazione e/o B formazione pertinenti al tema oggetto del corso/formazione rilasciati da Università o enti autorizzati della durata di almeno 30 h C Esperienza di docenza universitaria nel settore attinente al percorso Esperienza di docenza nella Scuola D Secondaria di 1 e 2 grado nel settore attinente al percorso E Esperienze lavorative nel settore attinente al percorso (minimo 30 h) F Pubblicazioni attinenti al percorso G Precedenti esperienze nell Istituto (escluso bandi PON) Punti 2 per ogni titolo (max 6 Punti 1 per ogni specializzazione e/o corso di formazione (max 3 Punti 1 per ogni anno di docenza (max 5 Punti 1 per ogni anno di docenza (max 6 Punti 1 per ogni esperienza (max 5 punti ) Punti 0,5 per ogni pubblicazione/articolo ( max 3 punti ) Punti 1 per ogni esperienza (max 2 Totali Data Firma