Analisi epidemiologica degli incidenti stradali dalle dimissioni ospedaliere

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1 ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ DIPARTIMENTO AMBIENTE E CONNESSA PREVENZIONE PRIMARIA REPARTO AMBIENTE E TRAUMI OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Fulvio Basili, Carla Ceccolini, Franco Pennazza Analisi epidemiologica degli incidenti stradali dalle dimissioni ospedaliere [2003] Pubblicato in Aspetti sanitari della sicurezza stradale, a cura di Franco Taggi, Istituto Superiore di Sanità, Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, Roma, 2003, pp Il contenuto di questa pubblicazione può essere utilizzato citando la fonte nel modo seguente: Fulvio Basili, Carla Ceccolini, Franco Pennazza, "Analisi epidemiologica degli incidenti stradali dalle dimissioni ospedaliere", in Aspetti sanitari della sicurezza stradale, a cura di Franco Taggi, Istituto Superiore di Sanità, Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, Roma, 2003, pp

2 Analisi epidemiologica degli incidenti stradali dalle dimissioni ospedaliere Fulvio Basili, Carla Ceccolini, Franco Pennazza Ministero della Salute, Direzione Generale del Sistema Informativo e Statistico e degli Investimenti Strutturali e Tecnologici Introduzione La scheda di dimissione ospedaliera, comunemente nota con l acronimo SDO, costituisce un assai consistente flusso di dati raccolti presso la singola struttura ospedaliera. Vengono quindi inviati dall ospedale alla Regione competente territorialmente e di qui inviati al Ministero della Salute. Detto flusso di dati è regolato da specifica normativa, che ne fissa i tempi di acquisizione e le variabili oggetto di rilevazione. La SDO contiene informazioni che costituiscono oggetto di interesse per un analisi epidemiologica degli incidenti. In particolare ci siamo soffermati ad analizzare gli episodi di ricovero a seguito di incidente stradale, procedendo ad un analisi statistico-descrittiva del fenomeno. Riferimenti normativi Con D.M. 18/12/1991 è stata istituita la scheda di dimissione ospedaliera (SDO), contenente un insieme di informazioni relative a ciascun paziente dimesso, a seguito di ricovero, da istituti di cura pubblici e privati. Il suddetto Decreto fa obbligo agli istituti di cura di adottarla quale parte integrante della cartella clinica e di inviare tutte le SDO alla Regione di competenza per ambito territoriale, che provvede a sua volta alla loro raccolta, validazione e trasmissione al Ministero della Salute. Il successivo D.M. del 26/07/1993 ha poi fornito specifiche indicazioni sul contenuto di alcune variabili rilevate con la SDO e le codifiche da adottare nella compilazione. La novità assoluta adottata dal D.M. del 27/10/2000, (concernente i dati a partire dal 2001) è che la scheda si compone di due distinte sezioni: la prima contenente le informazioni anagrafiche del dimesso, incluso il proprio codice fiscale; la seconda è dedicata alle informazioni attinenti al ricovero e al trattamento ospedaliero. Sono stati previsti tutti gli accorgimenti introdotti dalla L. 88

3 31 dicembre 1996 n 675 a garanzia della privacy del cittadino. E stato inoltre ribadito l obbligo di compilazione delle schede da parte degli istituti di ricovero pubblici e privati, fanno eccezione le strutture a prevalente carattere socio-assistenziale, le comunità protette, le strutture manicomiali residuali e gli istituti che svolgono esclusivamente attività di riabilitazione (ex art.26 della L. 833 del 28 dicembre 1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale). Con le recenti Linee Guida adottate, si è cercato di fornire indicazioni per uniformare la codifica di diagnosi, interventi e procedure per migliorare l utilizzo della rilevazione sia a fini amministrativi che epidemiologici. La struttura delle schede di dimissione ospedaliera La scheda di dimissione ospedaliera è stata istituita allo scopo di poter disporre, a tutti i livelli di operabilità del Servizio Sanitario, di un flusso informativo di carattere epidemiologico e con dettagliate informazioni circa la tipologia di assistenza erogata. Uno strumento di conoscenza di questo genere rappresenta, per le aziende sanitarie e le Regioni, un supporto insostituibile per i processi di valutazione, programmazione e gestione dell attività ospedaliera. Tale flusso informativo, regolato da una normativa nazionale, consente inoltre di rendere confrontabili tanto i dati amministrativi che epidemiologici rilevati presso le singole Regioni; inoltre consente di avviare il processo di raffronto dei nostri dati di attività ospedaliera con quelli rilevati negli altri Paesi europei. Il significato e la finalità della SDO risultano ulteriormente enfatizzati con l adozione del principio di remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera. Queste sono attualmente classificate in base a criteri di omogeneità per caratteristiche cliniche e per consumo delle risorse impiegate; il loro costo quindi viene quantificato con tariffe forfettarie. I DRG (Diagnosis Related Group) rappresentano categorie di prestazioni ospedaliere aventi analoghe caratteristiche cliniche e che richiedono per il loro trattamento quantità omogenee di risorse ospedaliere. Per l individuazione di un DRG è necessario conoscere l età e il sesso del paziente oltre che la diagnosi principale, le diagnosi secondarie, gli eventuali interventi chirurgici e le principali procedure diagnostico-terapeutiche effettuati. Ogni set di informazioni relative ad una dimissione contiene: le caratteristiche anagrafiche del paziente (ad es. data di nascita, sesso, luogo di nascita e di residenza; a partire dai dati relativi al 2001 anche il codice fiscale e lo stato civile); il regime di ricovero: distingue se trattasi di ricovero ordinario o di ricovero diurno (day hospital); la diagnosi principale: individuata al termine dell episodio di ricovero, è quella che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Inoltre devono essere segnalate eventuali diagnosi secondarie, coesistenti al momento del ricovero o che si sviluppano in 89

4 seguito, che comunque hanno influenza sul trattamento e sulla durata della degenza; l intervento chirurgico principale ed eventuali ulteriori interventi effettuati nel corso dello stesso episodio di ricovero e/o eventuali, più importanti, procedure diagnostico-terapeutiche praticate. La codifica da adottare tanto per le diagnosi quanto per le procedure è la classificazione internazionale ICD-IX- CM International Classification of Disease - Clinical Modification; l esito complessivo del trattamento sanitario sul paziente al momento della dimissione, ossia la modalità di dimissione: ad esempio se deceduto, trasferito ad altro istituto di ricovero, o trasferito al proprio domicilio. Qualora il paziente fosse deceduto deve essere indicato se si è proceduto o meno al riscontro autoptico; la codifica della causa esterna deve essere riportata qualora il ricovero sia stato causato da un trauma, un incidente o da un intossicazione. Qualora il ricovero sia causato da un trauma, da un incidente o da una intossicazione, è necessario compilare, oltre alle informazioni relative alle diagnosi, anche l informazione Traumatismi o intossicazioni che specifica la causa del trauma. La causa esterna del traumatismo è espressamente classificata attraverso cinque distinte tipologie, identificate dai codici compresi tra 1 e 5: 1. infortunio sul lavoro 2. infortunio in ambiente domestico 3. incidente stradale 4. violenza altrui (indipendentemente dal luogo ove è avvenuta) 5. autolesione o tentativo di suicidio (indipendentemente dal luogo ove è avvenuto). E stata inoltre prevista un ulteriore codifica (9), da utilizzare qualora causa esterna non rientri in una di quelle precedentemente esplicitate. L analisi è pertanto circoscritta alle SDO relative ai dimessi con almeno una diagnosi prevista nel Capitolo XVII - Traumatismi ed avvelenamenti ( ) della codifica ICD-IX-CM. Risultati Una prima analisi non poteva non soffermarsi sulla qualità della valorizzazione delle variabili, mettendo in relazione le singole informazioni elementari che caratterizzano ciascuna scheda e valutandone la congruenza. Detta analisi ha dunque consentito di evidenziare quali informazioni, previste nella scheda, non dovrebbero essere omesse completamente o indicate con maggiore precisione, al fine di intraprendere d intesa con le Regioni le opportune iniziative volte al miglioramento ed arricchimento di detto flusso informativo. Esaminando la complessiva attività ospedaliera relativa all anno 2000, si ritiene rilevante evidenziare che sono stati dimessi dagli istituti di ricovero circa pazienti (tab.1). Di questi ben presentano almeno una diagnosi di traumatismo e 90

5 Tab. 1 - DIMISSIONI OSPEDALIERE PER REGIONE ANNO 2000 Regione Numero di cui dimessi dimessi dimessi per traumatismo per traumatismo ogni dimessi Piemonte Valle D'Aosta Lombardia Prov. Aut. Bolzano Prov. Aut. Trento Veneto Friuli V. Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia avvelenamento (codice compreso tra 800 e 999 della classificazione ICD-IX- CM), e costituiscono il 9,3% della totalità delle dimissioni. Valore percentuale grossomodo invariato rispetto a quello osservato dall analisi della SDO relativa all anno precedente. La tabella presenta la distribuzione regionale della totalità dei dimessi e di coloro che presentano almeno una diagnosi di traumatismo e avvelenamento. Inoltre nell ultima colonna è stata riportata l incidenza delle dimissioni per traumatismo ogni pazienti dimessi. Le regioni che registrano la più elevata incidenza di traumatismi sono, partendo dal nord, il Trentino Alto Adige, la Campania, la Basilicata e la Sicilia. A livello nazionale ogni dimessi dagli istituti di ricovero 930 sono i pazienti con almeno una diagnosi di traumatismo. La Provincia Autonoma di Bolzano presenta in assoluto il massimo valore dell indicatore: dimissioni per traumatismo ogni dimissioni. Tassi di dimissione più bassi, ma pur sempre superiori al valore medio nazionale, si hanno in Liguria, Toscana, Umbria, Abruzzo e Calabria. 91

6 Tab. 2 - DISTRIBUZIONE % DEI CODICI DI TRAUMATISMO PER REGIONE ANNO 2000 Regione Codice traumatismo Totale Totale traumatismi omesso altro Piemonte ,411 Valle d'aosta ,810 Lombardia ,143 Prov. Aut. Bolzano ,685 Prov. Aut. Trento ,630 Veneto ,009 Friuli V. Giulia ,796 Liguria ,497 Emilia Romagna ,543 Toscana ,363 Umbria ,475 Marche ,547 Lazio ,343 Abruzzo ,771 Molise ,858 Campania ,940 Puglia ,668 Basilicata ,609 Calabria ,081 Sicilia ,105 Sardegna ,021 ITALIA ,143,305 Le regioni che, invece, presentano dei tassi più bassi sono Friuli, Emilia Romagna, Marche, Molise e Puglia e Veneto. A livello nazionale, per oltre la metà dei casi di dimissioni a seguito di traumatismo (55,6%) viene completamente omessa la causa esterna (tab.2). La questione della completezza della codifica riguarda un po tutte le Regioni, anche se per alcune di loro l omissione della causa esterna rappresenta quasi la regola: in Umbria oltre l 85% delle schede presenta una codifica errata o mancante e solo del 9% è possibile stabilire con certezza quale sia stata la causa esterna del traumatismo. All opposto, nella Provincia Autonoma di Trento, del 57% dei dimessi per traumatismo è stata esplicitata la causa esterna. E qui opportuno notare che il 23% delle dimissioni attribuite ad altro tipo di incidente è una percentuale estremamente elevata. Infatti si dovrebbe ricorrere a questo codice nei casi che non rientrano tra quelli esplicitati. Ritenendo importante migliorare la qualità di questa informazione, nell Accordo Stato Regioni per la stesura delle Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti nella scheda di dimissione ospedaliera, si 92

7 Tab.3 - DISTRIBUZIONE DEI RICOVERI PER CAUSA anno 2000 CAUSA DEL TRAUMATISMO DIMESSI PESO % Infortunio sul lavoro ,0 Infortunio in ambiente domestico ,0 Incidente stradale ,5 Violenza altrui ,7 Autolesione o tentativo di suicidio ,3 Altro tipo di incidente ,1 Codice errato o mancante ,5 Totale è ribadito che, qualora il ricovero sia causato da trauma, incidente o intossicazione, si deve dare indicazione della causa esterna che lo ha determinato. In tab.3 è riportata le distribuzione dei ricoveri con almeno una diagnosi di traumatismo, in base alla causa esterna che lo ha determinato. Si ricorda a tal proposito che nel corso del 2000 sono stati i casi di ricovero per traumatismo. In particolare, sono attribuibili ad incidente stradale dimissioni, pari al 9,5% delle dimissioni con almeno una diagnosi di traumatismo. L elevata incidenza delle schede con codice di traumatismo mancante o errato (56,4%) ci fa capire quanto siano sottostimate le dimissioni a seguito di incidente stradale. Le iniziative volte a migliorare la segnalazione della causa esterna dovrebbero essere rivolte direttamente alla direzione sanitaria dei singoli istituti affinché non sottovalutino l importanza di questa informazione. Essa infatti oltre a rappresentare un elemento fondamentale per il monitoraggio delle conseguenze sanitarie degli incidenti stradali, consentirebbe di valutare gli effetti delle campagne di prevenzione adottate. Una iniziativa che potrebbe essere adottata dalla direzione sanitaria è quella di attivare le misure idonee per garantire il passaggio dell informazione dal pronto soccorso fino al reparto di dimissione. Gli incidenti stradali Con riferimento al regime di ricovero, oltre il 98% dei ricoverati a seguito di incidente stradale viene dimesso da reparti che operano in regime di degenza ordinaria, la rimanente quota da reparti in cui si pratica attività in day hospital. Per quanto riguarda la distribuzione dei dimessi per tipo di attività ospedaliera, si osserva che il 98,6% dei pazienti viene dimesso da reparti per il trattamento degli acuti, l 1,2% da reparti di riabilitazione, ed il restante 0,2% da reparti di lungodegenza. 93

8 FIG.1 DISTRIBUZIONE TERRITORIALE DEI DIMESSI PER INCIDENTE STRADALE oltre (4) da a (5) da a (5) meno di (7) La forte concentrazione delle dimissioni da reparti per acuti è da attribuire anche al fatto che per circa il 75% dei dimessi da reparti di riabilitazione e di lungodegenza è stata omessa la causa del traumatismo. Verosimilmente ciò avviene perché si perde memoria dell evento che ha originato l iter delle cure ospedaliere. Limitando l analisi alle sole dimissioni in regime ordinario, si è osservata una degenza media di 6,4 giorni per i dimessi da reparti per il trattamento degli acuti, di 50,2 giorni per i dimessi da reparti di riabilitazione, e di 44,9 giorni per i dimessi da reparti di lungodegenza. In Fig.1 viene rappresentata la distribuzione geografica dei dimessi a seguito di incidente stradale. Nella classe con il più elevato numero di dimessi per incidente stradale (tonalità più intensa di blu) troviamo la Lombardia con dimessi, la Campania (10.952), il Lazio (10.950) e l Emilia Romagna (10.367). 94

9 Tab.4 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE RICOVERI PER INCIDENTE STRADALE NELLE CLASSI DI ETA NEI MASCHI E NELLE FEMMINE anno 2000 Sesso classe di età totale maschi 4,5 9,9 22,0 37,8 15,4 10,4 femmine 5,1 7,5 18,6 31,4 19,5 17,9 totale 4,7 9,1 20,8 35,7 16,8 12,8 Tab.5 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE RICOVERI PER INCIDENTE STRADALE PER SESSO NELLE DIVERSE CLASSI DI ETA anno 2000 Sesso classe di età totale maschi 65,4 73,0 70,7 71,1 61,7 54,2 67,1 femmine 35,5 27,0 29,3 28,9 38,3 45,8 32,9 totale Nella classe successiva troviamo invece cinque regioni: Toscana (6.959), Puglia (6.778), Piemonte (6.630), Sicilia (6.566) e Veneto (6.331). Con la tonalità più chiara di blu sono rappresentate la Liguria (3.247), la Calabria (3.185), la Sardegna (2.719), le Marche (2.496) ed il Friuli Venezia Giulia (2.465). Infine, sono evidenziate in bianco le regioni appartenenti all ultima classe, quella con il minor numero di dimessi per incidente stradale: Abruzzo (1.875), Provincia Autonoma di Trento (1.269), Provincia Autonoma di Bolzano (993), Umbria (892), Basilicata (764), Molise (586) e Valle d Aosta (115). Tali dati sono influenzati sia da fattori territoriali (ad es. estensione e caratteristiche della rete viaria, dotazione regionale delle strutture ospedaliere), sia dalla qualità della codifica della causa esterna che, come abbiamo visto, varia da regione a regione. La distribuzione dei dimessi a seguito di incidente stradale per classe di età mostra che il 65,7% dei casi si concentra nelle tre classi comprese tra 14 e 44 anni (tab.4). 95

10 Tab.6 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE RICOVERI PER INCIDENTE STRADALE PER SESSO E CLASSI DI ETA anno 2000 Blocchi di categoria ICD -IX-CM classe di età totale Fratture del cranio ( ) 4,4 5,4 5,7 4,7 4,2 4,9 4,9 Altre fratture ( ) 23,4 27,8 21,9 28,6 36,3 42,6 30,0 Lussazioni, distorsioni e distrazioni di articolazioni e muscoli adiac. ( ) Traumatismi intracranici esclusi quelli associati a frattura cranio ( ) Traumatismi interni del torace, dell addome e della pelvi ( ) Ferite aperte ( ) 4,4 19,4 3,4 8,0 9,9 15,7 3,2 8,5 14,4 16,9 4,0 8,3 15,1 14,2 3,9 7,1 11,4 13,5 4,4 6,3 6,1 15,0 4,3 6,2 12,3 15,1 4,0 7,3 Contusioni senza soluzione di continuo ( ) 21,8 19,2 19,5 17,4 16,1 13,6 17,5 Considerando separatamente i maschi e le femmine, nella suddetta classe di età, notiamo che per i primi tale valore sale al 69.7%, per le seconde scende al 57,5%. Considerando invece la distribuzione per sesso si nota come le dimissioni a seguito di incidente stradale riguardano nel 67,1% dei casi i maschi e nel 32,9% le femmine, con un rapporto di circa 2 a 1 (tab.5). La prevalenza dei dimessi di sesso maschile si verifica in tutte le classi di età considerate raggiungendo valori molto elevati nelle classi di età comprese tra 14 e 44 anni. L analisi delle diagnosi riportate nelle SDO dei dimessi a seguito di incidente stradale è stata effettuata tenendo conto sia della diagnosi principale sia delle diagnosi secondarie. I codici di diagnosi presi in considerazione sono quelli compresi tra 800 e 999 della classificazione ICD-IX-CM. Sono state complessivamente esaminate diagnosi, che corrispondono mediamente a circa due diagnosi di traumatismo per ciascun dimesso. Nella tabella 6 sono stati riportati i blocchi di categoria della classificazione ICD-IX-CM che nel loro insieme assommano l 89% delle diagnosi esaminate. Nell ultima colonna della tabella è stato riportato il peso di ciascun blocco di categoria. Inoltre è stato riportato il peso di ciascun blocco di categoria all interno delle singole classi di età. In particolare si osserva come all interno della classe di età 0-13 anni i Traumatismi intracranici esclusi quelli associati a frattura del cranio hanno un peso maggiore di quello che si osserva considerando la totalità dei dimessi (19,4 contro 15,1). Per le classi di età anni e anni sono invece le Fratture del cranio ad avere un peso maggiore (rispettivamente 5,4 e 5,7 contro 4,9). 96

11 Per la classe di età anni si segnala un peso più elevato delle Lussazioni, distorsioni e distrazioni delle articolazioni e muscoli adiacenti (15,1 contro 12,3). Infine per le classi di età anni e 65+ sono le fratture del collo, tronco e arti ( Altre fratture ) a pesare in misura maggiore (rispettivamente 36,3 e 42,6 contro 30,0). Conclusioni L analisi dei flussi informativi desumibili dalle schede di dimissione ospedaliera relative all anno 2000 mettono in mostra le elevate potenzialità di conoscenza ottenibili da questa fonte di dati. In particolare, accanto alle finalità legate alla valutazione dell attività ospedaliera e del relativo onere economico, l utilizzo delle informazioni presenti nelle SDO appare di grande interesse sia per finalità statistico-epidemiologiche di carattere generale, finalizzate all analisi dello stato sanitario del Paese, sia per finalità più specifiche come il monitoraggio degli effetti di campagne di prevenzione. Certamente, però, non possiamo non rimarcare la necessità di migliorare la correttezza e la completezza del flusso informativo delle SDO mediante un maggior coinvolgimento delle Regioni al quale, però, deve corrispondere l individuazione e l eventuale rimozione delle criticità relative al processo di acquisizione dei dati. 97