DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. n. 445/2000

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1 Spettabile UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA Piazza PUGLIATTI n. 98 MESSINA (ME) Oggetto: Procedura aperta, suddivisa in due lotti, per l affidamento dei servizi assicurativi dell Ateneo per la durata di anni tre: LOTTO A (CIG )/ LOTTO B (CIG CFB). DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. n. 445/000 Il sottoscritto nato il a ( ) e residente in ( ) Via n. nella sua qualità di (rappresentante legale/procuratore) della società con sede legale in ( ) Via n. Tel.. Fax PEC chiede di essere ammesso a partecipare alla gara di cui all oggetto per i seguenti lotti (barrare l opzione interessata): Lotto A (CIG ) Polizza di assicurazione RCT/RCO in qualità di: Impresa Singola Raggruppamento Temporaneo d Imprese in qualità di Mandataria/Mandante Coassicurazione in qualità di Delegataria/Delegante Lotto B (CIG CFB) Polizza di assicurazione Cumulativa Infortuni in qualità di: Impresa Singola Raggruppamento Temporaneo d Imprese in qualità di Mandataria/Mandante Coassicurazione in qualità di Delegataria/Delegante Inoltre, il sottoscritto nella sua qualità sopra riportata, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e non rispondenti al vero, dichiara quanto segue: situazione propria del prestatore di servizi:. l iscrizione alla CCIAA (o ad ogni altro organismo equipollente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza) ex artt. 39 del D. Lgs. 63/006 e s.m.i. e che dal certificato risulta quanto segue: provincia di iscrizione: anno di iscrizione: numero di iscrizione: Codice fiscale: forma giuridica: durata: capitale sociale: partita iva: Oggetto sociale: che il seguente è l elenco di tutti: i rappresentanti legali, gli altri soggetti con potere di rappresentanza, i direttori tecnici ed i soci (se si tratta di società in nome collettivo) o i soci accomandatari (se si tratta di società accomandita semplice) o il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società o consorzio):

2 cognome e nome luogo e data di nascita residenza rappres. legale carica ricoperta direttore tecnico socio. di possedere l autorizzazione rilasciata da IVASS all esercizio in Italia nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si partecipa (indicare gli estremi); di possedere l assenso di IVASS all inizio dell attività in Italia (riferita ai rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare in regime di libertà di stabilimento nel territorio della Repubblica Italiana) per il tramite della propria sede secondaria (indicare gli estremi); di possedere l autorizzazione di IVASS inerente la regolarità della documentazione ricevuta (riferita ai rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare in regime di libertà di stabilimento nel territorio della Repubblica Italiana) nonché di aver comunicato all Ufficio del Registro di Roma e all IVASS nomina del proprio rappresentante fiscale (indicare gli estremi); 3. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all articolo86-bis del regio decreto 6 marzo 94, n. 67, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di tali situazioni; 4. di non trovarsi nelle condizioni di cui all art. 38, comma, lett. b) e c) del D. Lgs. 63/006 e s.m.i. ed in particolare: che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del decreto Legislativo 6 settembre 0, n. 59 (ex art. 3 Legge 7 dicembre 956, n. 43) o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del Decreto Legislativo 6 settembre 0, n. 59 (ex art. 0 Legge 3 maggio 965, n. 575); che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per i reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo, Direttiva CE 004/8; oppure che, ai sensi dell art. 38, comma, del D. Lgs. 63/006 e s.m.i., nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:

3 che non si trova nelle condizioni di cui all art. 38, comma, lett. m-ter) del D. Lgs 63/006 e s.m.i., ai sensi del quale, i soggetti di cui all art. 38, comma, lett. b) del D. Lgs. 63/006 e s.m.i., anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l'applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 37 e 69 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 3 maggio 99, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge luglio 99, n. 03, non risultino aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 4 novembre 98, n. 689; 4. che i soggetti riportati al predetto punto dichiarano, singolarmente, la non sussistenza delle situazioni di esclusione di cui all art. 38, comma, lett. b), c) e m-ter) e comma, del D. Lgs. 63/006 e s.m.i.; 4. che, per quanto di propria conoscenza, ai sensi dell art. 38, comma, lettera c) del D. Lgs. 63/006 e s.m.i. (barrare la casella che interessa): nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico; nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ex artt. 444 del C.p.p., per reati gravi in danno dello stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, è stata pronunciata una sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, definiti negli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo, direttive Cee 004/8; nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ex art. 444 del C.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, è stata pronunciata una sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, definiti negli atti comunitari citati all art. 45 paragrafo, direttiva Cee 004/8, e che l impresa ha adottato idonei atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indicare nella presente dichiarazione o autocertificare separatamente ai sensi del D.P.R. 445/000 gli estremi dei soggetti interessati e descrizione delle misure adottate): (l esclusione o il divieto non operano quando il reato è stato depenalizzato quando è intervenuta la riabilitazione quanto il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna in caso di revoca della condanna medesima) 5. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 7 della L. 55/990 (l esclusione ha la durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa); 6. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio; 7. di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate, e di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 8. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 3

4 9. che, ai sensi del comma -ter dell art. 38 del D. Lgs. 63/006 e s.m.i., non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 0, del medesimo D. Lgs., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento di subappalti; 0. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabilite e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: CCNL applicato: Codice Ditta INAIL: Posizione Contributive INAIL: Matricola Aziendale INPS: Sede INPS (in caso di più posizioni aperte indicarle tutte) indicare eventuali posizioni dello Stato in cui sono stabilite. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell articolo 7 della legge marzo 999, n. 68 ed occupa attualmente un numero di dipendenti, computati ai sensi dell articolo 4 della predetta legge, pari a e quindi: (barrare la casella che interessa): inferiore a 5 (quindici) e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge e può omettere la presentazione della certificazione di cui all articolo 7 della stessa legge; pari o superiore a 5 (quindici), ed ha effettuato assunzioni dopo il 8 gennaio 00, oppure pari o superiore a 35 (trentacinque), ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed ha ottemperato ai relativi obblighi; a tal fine di impegna a presentare, a semplice richiesta dell Amministrazione, apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l ottemperanza alle norme della citata legge;. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma, lett. c) del D. Lgs. 3/00 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36-bis, comma, del decreto-legge 4 luglio 006, n. 3, convertito, con modificazioni, dalle legge 4 agosto 006 n. 48; 3. che nei propri confronti, ai sensi dell art. 40, comma 9-quater, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 0, per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; 4. di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla procedura, in una situazione di controllo di cui all art. 359 c.c. e di aver formulato autonomamente l offerta; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti con i quali vi sia una situazione di controllo di cui all art. 359 c.c. e di aver formulato autonomamente l offerta; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti con i quali vi sia un rapporto di controllo di cui all art. 359 c.c. e di aver formulato autonomamente l offerta (tale dichiarazione dovrà essere corredata dai documenti, da inserirsi in separata busta chiusa, utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta, come indicato al punto 8.3 del disciplinare di gara); 5. che la Società non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/00; che la Società si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/00 ma che il periodo di emersione si è concluso; 6. di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o in più riparti in coassicurazione, di partecipare al medesimo lotto anche in forma individuale qualora abbia partecipato allo stesso lotto in forma di raggruppamento o in riparto di coassicurazione; 7. che la persona firmataria dell offerta non condivide, ancorché autonomamente, detto potere con altro soggetto legittimato a presentare offerta per conto di altra impresa partecipante a questa gara; 4

5 8. (solo per le imprese delegatarie in caso di Coassicurazione) di avvalersi dell istituto della coassicurazione, per il completamento del riparto di coassicurazione con obbligo d indicare la composizione, e che le Compagnie che compongono predetto riparto, pena l esclusione, rientrano nel parametro di cui all art. 6 del Disciplinare di gara; (si precisa che tanto nel caso di imprese temporaneamente raggruppate che nel caso di coassicurazione, pena l esclusione, dovrà essere garantita la sottoscrizione del 00% dei rischi); 9. di essere a piena conoscenza delle disposizioni di cui alla documentazione di gara e di approvarne incondizionatamente il contenuto; 0. di accettare integralmente il/i capitolato/i speciale/i del/i lotto/i per il/i quale/i intende presentare offerta;. di impegnarsi a fornire, con cadenza semestrale, un informativa circa la quantificazione dei sinistri denunciati, corredata dai seguenti dati minimi: numero di sinistro, data di accadimento, tipologia di avvenimento, importo pagato, importo riservato, importo franchigia, data del pagamento o della chiusura senza seguito;. di possedere una raccolta premi nel Ramo Danni, nel triennio , pari ad almeno =; 3. di avere stipulato in favore di Pubbliche Amministrazioni e/o Aziende a partecipazione e/o a capitale pubblico, nel triennio , almeno due contratti nel ramo/rami oggetto del/i lotto/i per cui viene presentata offerta (riportare il ramo/lotto, il nominativo dell Amministrazione/Azienda, il periodo di validità della polizza e l ammontare del premio annuale raccolto come da tabella sotto riportata); ramo/ Lotto A Amministrazione/ Azienda Periodo validità polizza Importo premio annuale raccolto ramo/ Lotto B Amministrazione/ Azienda Periodo validità polizza Importo premio annuale raccolto 4. che il concorrente si obbliga al rispetto dei contratti collettivi nazionali di lavoro, degli accordi sindacali integrativi, delle norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro, degli adempimenti di legge nei confronti di lavoratori dipendenti e/o dei soci nel rispetto delle norme vigenti; 5. che il concorrente si impegna, in caso di aggiudicazione, ad assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge n. 36/00; 6. che il concorrente ha richiesto e ottenuto il documento PASS OE i cui estremi sono i seguenti ; 7. che il concorrente autorizza l invio di tutte le comunicazioni attinenti la presente gara al seguente indirizzo PEC ; 8. di acconsentire, ai sensi e per gli effetti del D. lgs. 96/003, al trattamento dei propri dati esclusivamente a fini della presente gare e per la stipulazione dell eventuale polizza. Data Firma La dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, di copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità. In caso di sottoscrizione di un procuratore va trasmessa la relativa procura, in copia autentica all originale. 5