Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM Mod. counale (Modello 1684 Versione ) CODICE PRATICA RIFERIMENTO Allo Sportello Unico Coune / Counità / Unione RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE/RINNOVO PER L'INSTALLAZIONE DI IMPIANTI PUBBLICITARI (Ai sensi dell'art. 23 D.Lgs 30/04/1992 n. 285 e s..i. Nuovo Codice della Strada) IL/LA SOTTOSCRITTO/A (sepre necessario) Cognoe Noe Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza - Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Doicilio elettronico) Eail PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ (eventuale) In qualità di - Denoinazione o ragione sociale Codice fiscale Partita iva Sede legale/sociale Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Eail

2 CHIEDE di essere autorizzato il rinnovo dell'autorizzazione all'installazione di nu. peranente teporaneo Data inizio ipianti pubblicitari a carattere Data fine costituiti da (La doanda deve essere presentata aleno 30 giorni pria della scadenza dell'autorizzazione) Titolare dell'autorizzazione nu. Data Data scadenza 1. Tipologia Altezza Spessore Lunghezza Larghezza insegna di esercizio t. t. t. t. ipianto per preinsegne ultiple t. t. t. t. cartello pubblicitario t. t. t. t. ipianto a essaggio variabile t. t. t. t. ipianto pubblicitario di servizio t. t. t. t. proiezioni luinose t. t. t. t. struttura per l'ancoraggio di striscioni, stendardi o bandiere pubblicitarie t. t. t. t. 2. Ubicazione della pubblicità Coune CAP Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Nu. civico Scala Piano Interno

3 3. Caratteristiche ipianto Dicitura inserita nel ezzo pubblicitario Relazione descrittiva del ezzo pubblicitario Materiale ipiegato Fora Colori del fondo Colori dell'iscrizione Altezza sulla banchina/arc. Superficie coplessiva Superficie facciata Altezza sulla carreggiata t. ² ² t. 4. Distanze Margine carreggiata Intersezioni seplici Intersezioni Monuenti e opere d'arte Segnale di Segnale di Segnale di Altri ipianti pubblicitari Altro

4 DICHIARAZIONI Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e endaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato eerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvediento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA che l'ipianto predetto è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in odo da garantirne la stabilità e che riarranno a carico del richiedente tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria, previo deposito di eventuale cauzione di ipegnarsi ad osservare tutte le condizioni che verranno prescritte dai copetenti organi e collocare o effettuare la pubblicitá solo dopo aver ottenuto la regolare autorizzazione e ad installare gli ipianti secondo le nore vigenti in ateria di sicurezza fatte salve le certificazioni sugli ipianti rese da tecnici abilitati e richieste per legge, che i anufatti oggetto dell'istanza allegata corrispondono ai criteri di sicurezza, sotto ogni profilo, della loro staticità e dei ateriali con cui sono realizzati nonché degli ipianti eventualente contenuti o con i quali verranno collegati alle reti pubbliche di aver ottenuto l'assenso all'installazione da parte del proprietario dell'iobile 5. Ipresa esecutrice dei lavori di aver affidato i lavori alla seguente ipresa DATI DELL'IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI Tipologia ipresa Denoinazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Legale Rappresentante Sede Legale Indirizzo N Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Eail Sede Operativa Indirizzo N Scala Piano Interno Tipo ditta Datore di lavoro Lavoratore autonoo Gestione separata Tipo di contratto applicato al personale (es. Edile, Metaleccanico, ecc.) Coittente/associante Titolare di reddito autonoo di arte e professione Dati per la verifica della regolarità contributiva Matricola INPS Sede copetente Codice fiscale Pos. Contr. Individuale Matricola INAIL Sede copetente Cassa edile Sede copetente

5 Note aggiuntive ed eventuali counicazioni ALLEGATI Allegato Procura speciale / Delega Attestazione pagaento diritti di segreteria (se richiesti) Data pagaento Iporto Quietanza n Progetto grafico in scala ed a colori, indicante le diensioni oppure ricostruzione fotografica con indicante le diensioni Estratto di appa o planietria con indicata la posizione dell'ipianto, l'edificio interessato ed i toponii delle aree pubbliche più prossie (strade e piazze) Progetto fotografico a colori con siulazione del risultato finale del ezzo o dei ezzi pubblicitari sull'iobile o nel sito di installazione effettuato con una o più riprese a capo apio Autorizzazione rilasciata dal copetente organo (se l'iobile è soggetto a tutela abientale, paesaggistica, storico-artistica o docuentale) Estrei dei codici identificativi delle arche da bollo e scansione delle stesse, annullate ediante la data, ovvero altre odalità di assolviento, anche virtuale, dell'iposta di bollo Identificativo arca da bollo Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 DEL REG. UE 27/04/2016 N. 679) Il Reg. UE n. 679 del 27/04/2016 stabilisce nore relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattaento dei dati personali. Pertanto, coe previsto dall'art. 13 del Regolaento, si forniscono le seguenti inforazioni: Titolare del trattaento: indirizzo ail/pec Responsabile della protezione dati dell'ente titolare: indirizzo ail/pec Responsabile del Trattaento dei dati (eventuale) indirizzo ail/pec

6 Finalità del trattaento Il trattaento dei dati è necessario per l'esecuzione di un copito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattaento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattaento nell'abito del procediento per il quale la dichiarazione viene resa. Modalità del trattaento I dati saranno trattati da persone autorizzate, con struenti cartacei e inforatici. Destinatari dei dati I dati potranno essere counicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7/08/1990, n. 241 ("Nuove nore in ateria di procediento ainistrativo e di diritto di accesso ai docuenti ainistrativi"), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 "Testo unico delle disposizioni legislative e regolaentari in ateria di docuentazione ainistrativa"). Diritti L'interessato può in ogni oento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclao a un'autorità di controllo coe previsto dall'art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte allo Sportello. Periodo di conservazione dei dati I dati personali saranno conservati, per un periodo di tepo stabilito in conforità alle nore sulla conservazione della docuentazione ainistrativa oppure, nel caso in ciò non sia possibile, per un periodo di tepo non superiore a quello necessario al conseguiento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati. Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l'inforativa sul trattaento dei dati personali. Data Fira N.B.: Fira autografa da apporre esclusivaente in caso di presentazione cartacea. In caso di copilazione teleatica la fira apposta sul docuento di procura speciale/delega assolve a tutti gli adepienti previsti per legge.