Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognoe Noe Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ - Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Coune Provincia CAP Stato (sepre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno PEC (Doicilio elettronico) Cittadino Eail Counitario Non counitario Non counitario e residente all'estero Peresso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estrei raccoandata In qualità di - CODICE PRATICA RIFERIMENTO Denoinazione o ragione sociale Codice fiscale Partita iva Sede legale/sociale Coune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Mod. counale (Modello 1270 Versione ) Allo Sportello Unico Coune / Counità / Unione RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE/RINNOVO PER L'INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI PERMANENTI (Ai sensi dell'art. 23 D.Lgs 30/04/1992 n. 285 e s..i. Nuovo Codice della Strada) (eventuale) Posta Elettronica Certificata (PEC) Eail

2 N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estrei dell'atto costitutivo di essere autorizzato all'installazione di nu. RICHIEDE il rinnovo dell'autorizzazione ipianti pubblicitari peranenti costituiti da (La doanda deve essere presentata aleno 30 giorni pria della scadenza dell'autorizzazione) Titolare dell'autorizzazione nu. Data Data scadenza 1. Tipologia Altezza Spessore Lunghezza Larghezza insegna di esercizio t. t. t. t. ipianto per preinsegne ultiple t. t. t. t. cartello pubblicitario t. t. t. t. ipianto a essaggio variabile t. t. t. t. ipianto pubblicitario di servizio t. t. t. t. proiezioni luinose t. t. t. t. struttura per l'ancoraggio di striscioni, stendardi o bandiere pubblicitarie 2. Ubicazione della pubblicità Coune t. t. t. t. Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Nu. civico Scala Piano Interno 3. Caratteristiche ipianto Dicitura inserita nel ezzo pubblicitario Relazione descrittiva del ezzo pubblicitario CAP

3 Materiale ipiegato Fora Colori del fondo Colori dell'iscrizione Altezza sulla banchina/arc. Superficie coplessiva Superficie facciata Altezza sulla carreggiata ² ² 4. Distanze Margine carreggiata Intersezioni seplici Intersezioni Monuenti e opere d'arte DICHIARAZIONI Altri ipianti pubblicitari Altro Il/La sottoscritto/a consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e endaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato eerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvediento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA che l'ipianto predetto è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in odo da garantirne la stabilità e che riarranno a carico del richiedente tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria, previo deposito di eventuale cauzione di ipegnarsi ad osservare tutte le condizioni che verranno prescritte dai copetenti organi e collocare o effettuare la pubblicitá solo dopo aver ottenuto la regolare autorizzazione e ad installare gli ipianti secondo le nore vigenti in ateria di sicurezza fatte salve le certificazioni sugli ipianti rese da tecnici abilitati e richieste per legge, che i anufatti oggetto dell'istanza allegata corrispondono ai criteri di sicurezza, sotto ogni profilo, della loro staticità e dei ateriali con cui sono realizzati nonché degli ipianti eventualente contenuti o con i quali verranno collegati alle reti pubbliche di aver ottenuto l'assenso all'installazione da parte del proprietario dell'iobile 5. Ipresa esecutrice dei lavori di aver affidato i lavori alla seguente ipresa

4 DATI DELL'IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI Tipologia ipresa Denoinazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Legale Rappresentante Sede Legale Coune Provincia CAP Stato Indirizzo N Scala Piano Interno Posta Elettronica Certificata (PEC) Attestazione pagaento diritti di segreteria (se richiesti) Progetto grafico in scala ed a colori, indicante le diensioni oppure ricostruzione fotografica con indicante le diensioni Eail Sede Operativa Coune Provincia CAP Stato Indirizzo N Scala Piano Interno Tipo ditta Datore di lavoro Lavoratore autonoo Gestione separata Tipo di contratto applicato al personale (es. Edile, Metaleccanico, ecc.) Coittente/associante Titolare di reddito autonoo di arte e professione Dati per la verifica della regolarità contributiva Matricola INPS Sede copetente Codice fiscale Pos. Contr. Individuale Matricola INAIL Cassa edile Sede copetente Sede copetente 6. Rispetto della norativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Inforativa privacy Note aggiuntive ed eventuali counicazioni ALLEGATI Allegato Procura speciale / Delega Data pagaento Iporto Quietanza n

5 Estratto di appa o planietria con indicata la posizione dell'ipianto, l'edificio interessato ed i toponii delle aree pubbliche più prossie (strade e piazze) Progetto fotografico a colori con siulazione del risultato finale del ezzo o dei ezzi pubblicitari sull'iobile o nel sito di installazione effettuato con una o più riprese a capo apio Autorizzazione rilasciata dal copetente organo (se l'iobile è soggetto a tutela abientale, paesaggistica, storico-artistica o docuentale) Estrei dei codici identificativi delle arche da bollo e scansione delle stesse, annullate ediante la data, ovvero altre odalità di assolviento, anche virtuale, dell'iposta di bollo Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in ateria di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti inforazioni: Finalità del trattaento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procediento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattaento avverrà sia con struenti cartacei sia su supporti inforatici a disposizione degli uffici. Abito di counicazione I dati verranno counicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni oento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornaento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste allo Sportello Unico. Titolare Sportello Unico di: