Progetto Integrato di Sviluppo Urbano P.I.S.U. LE TRE DIMENSIONI DEL CUNEO INTERVENTO 9 Regimi di aiuto per le imprese. Intervento 9.

Transcript

1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM Programma Operativo Regionale "Competitività regionale e occupazione" F.E.S.R. 2007/2013 Asse III Riqualificazione territoriale Attività III.2.2. Riqualificazione aree degradate Progetto Integrato di Sviluppo Urbano P.I.S.U. LE TRE DIMENSIONI DEL CUNEO INTERVENTO 9 Regimi di aiuto per le imprese Intervento 9.5 MODULO DI RENDICONTAZIONE Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Stato

2 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: MODULO DI RENDICONTAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato (sempre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Comune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data Mod. Comunale (Modello 1293 Versione ) (eventuale)

3 N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto costitutivo in relazione al contributo concesso ai sensi della "Misura" POR FESR 2007/2013 REGIONE PIEMONTE Asse III Attività III.2.2 "Riqualificazione aree degradate" Progetto Integrato di Sviluppo Urbano (PISU) "Le tre dimensioni del Cuneo" ed alle rendicontazioni presentate da Impresa Legale rappresentante DICHIARAZIONI Domanda avente protocollo numero Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità di trovarsi in nella seguente fase di rendicontazione modalità di erogazione a saldo richiesta di versamento del 100% a titolo di saldo la regolare realizzazione degli interventi DICHIARA DICHIARA INOLTRE la destinazione conforme alle finalità previste dal progetto finanziato di non aver beneficiato per le medesime spese ammesse a finanziamento di altri contributi a valere su fondi comunitari, nazionali e regionali l'impegno a non proporre in futuro istanze di contributo pubblico sulle stesse spese ammissibili, in applicazione del divieto di cumulo di più benefici pubblici sul medesimo investimento il rispetto di tutte le norme di legge e regolamenti vigenti, nazionali e comunitarie che disciplinano la specifica attività che le spese rendicontate, intestate al beneficiario del contributo e sostenute esclusivamente attraverso bonifico bancario o postale, sono state effettivamente sostenute entro il periodo di eleggibilità della spesa che sull'originale di ogni fattura è stato apposto apposito timbro o dicitura recante la scritta "Progetto cofinanziato dal POR FESR 2007/13 della Regione Piemonte PISU Cuneo"; di rispettare tutti i vincoli e gli impegni espressi nel bando, in particolare modo i "Vincoli ed impegni dei beneficiari" di cui al paragrafo 2.6 del bando che gli estremi bancari per l'accredito del contributo spettante sono i seguenti Codice IBAN Intestatario c/c Banca Agenzia

4 INFORMA SULLO STATO DEL PROGETTO I seguenti numeri e date di protocollo si riferiscono alle pratiche di concessione o di autorizzazione (SCIA, Attività Libera, permesso di costruire) presentati al comune per autorizzare l'intervento Descrizione dello stato del progetto Eventuali scostamenti avvenuti dopo la presentazione della domanda Descrizione delle spese sostenute, in particolare quelle sostenute dopo la presentazione della domanda di contributo, tese a dimostrare che l'intervento era ancora in corso alla data di presentazione della domanda. Citare anche riferimento al numero di documento probatorio riportato in tabella Tempistiche di realizzazione delle eventuali opere residue Stato di attuazione delle attività culturali, con riferimento all'art dell'avviso "Vincoli ed impegni dei beneficiari" ed a quanto dichiarato in domanda, indicando anche il periodo previsto di effettuazione delle attività culturali proposte Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto l'allegato "Informativa privacy" Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni

5 ELENCO ALLEGATI 1269 Atto unilaterale di impegno del mantenimento della destinazione d'uso 0070 Procura speciale / Delega Prospetto riepilogativo delle spese sostenute (Modello 0657) (in formato excel) Prospetto riepilogativo delle spese sostenute (Modello 0657) (in formato PDF firmato digitalmente) Foto della targhetta rappresentativa dell'intervento Comunicazione di inizio lavori (se lavori edili) oppure documento di di consegna delle merci, in caso di forniture (Ad ogni fattura o documento probatorio (opportunamente timbrata sull'originale con l'apposita dicitura "Progetto cofinanziato dal POR FESR 2007/13 della Regione Piemonte PISU Cuneo"), dovra' essere allegata copia da cui si attesti l'avvenuta quietanza (ad esempio copia bonifico/ri.ba/assegno) e lo specifico estratto conto da cui si evinca l'effettiva uscita della spesa sostenuta) Documenti probatori della spesa, ovvero fatture quietanziate Bonifici, RI.BA., Assegni, per ciascun documento probatorio Estratto conto per ciascun documento probatorio (nel caso di fornitura di beni) Documento di trasporto Dichiarazione sostitutiva atto notorietà Documento di trasporto (D.D.T.) Documentazione fotografica esplicativa degli interventi realizzati (in formato jpeg) (se previsto) Collaudo o Certificato di agibilità Copia dell'atto unilaterale di trascrizione del vincolo di destinazione d'uso dell'immobile Carta di identità del richiedente Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 DEL D.LGS. 30/06/2003 N. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. n. 445/2000. Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare Comune di: