(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell allegato SOGGETTI COINVOLTI ) DATI DELLA DITTA O SOCIETA

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1 Al Comune di POLIGNANO A MARE Provincia di BARI UFFICIO TECNICO COMUNALE Settore SUAP SCIA alternativa al permesso di costruire SCIA UNICA (SCIA alternativa al permesso di costruire più altre segnalazioni comunicazioni e notifiche) SCIA condizionata (SCIA alternativa al permesso di costruire più istanze per acquisire atti di assenso) da compilare a cura SUAP SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE (art. 23, d.p.r. 6 giugno 2001, n. 380 art. 7, d.p.r. 7 settembre 2010, n. 160) DATI DEL TITOLARE (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell allegato SOGGETTI COINVOLTI ) Cognome e Nome codice fiscale nato a prov. stato nato il residente in prov. stato indirizzo n. C.A.P. PEC / posta elettronica Telefono fisso / cellulare DATI DELLA DITTA O SOCIETA (eventuale) in qualità di la ditta / società Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base la diversa legislazione regionale sono contrassegnate con un ast erisco (* ). 1

2 codice fiscale / p. IVA Iscritta alla C.C.I.A.A. di prov. n. con sede in prov. indirizzo PEC / posta elettronica Telefono fisso / cellulare C.A.P. DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO (compilare in caso di conferimento di procura) Cognome Nome codice fiscale Nato/a a prov. Stato il / / residente in prov. Stato indirizzo n. C.A.P. PEC / posta elettronica Telefono fisso / cellulare DICHIARAZIONI Il/la sottoscritto/a, consapevole le sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 d.p.r. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità a) Titolarità l intervento DICHIARA di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.) l immobile interessato dall intervento e di a.1 avere titolarità esclusiva all esecuzione l intervento a.2 non avere titolarità esclusiva all esecuzione l intervento, ma di disporre comunque la dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori 2

3 b) Presentazione la SCIA Alternativa al Permesso di Costruire/SCIA Unica/SCIA Condizionata (*) di presentare b.1 SCIA Alternativa al Permesso di Costruire: Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione la segnalazione b.2 SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica): contestualmente alla SCIA le altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione l intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione la segnalazione. b.3 SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più domanda per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso): contestualmente alla SCIA la richiesta di acquisizione da parte l amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione l intervento indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l intervento oggetto la segnalazione può essere iniziato dopo la comunicazione da parte Comune l avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso. c) Qualificazione l intervento (*) che la presente segnalazione relativa all intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda: c.1 interventi per i quali è possibile presentare la SCIA alternativa al permesso di costruire (individuati dall articolo 23, d.p.r. n. 380/2001 ed elencati nella Sezione II-Edilizia la Tabella A d.lgs. n. 222/2016 o altri interventi individuati dalla legislazione regionale) e solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive SUAP la presente segnalazione riguarda: c.2 attività che rientrano nell ambito procedimento automatizzato ai sensi degli art icoli 5 e 6 d.p.r. n. 160/ 2010 c.3 attività che rientrano nell ambito procedimento ordinario ai sensi l art icolo 7 d.p.r. n. 160/ 2010 d) Localizzazione l intervento che l intervento interessa l immobile censito al catasto sito in (via, piazza, ecc.) n. fabbricati scala Piano interno C.A.P. terreni foglio n. map. (se presenti) sez. sub. sez. urb. Coordinate(*) avente destinazione d uso (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.) 3

4 e) Opere su parti comuni o modifiche esterne che le opere previste e.1 non riguardano parti comuni e.2 riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale 1 e.3 riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l intervento è stato approvato dai comproprietari le parti comuni, come risulta dall allegato soggetti coinvolti, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d identità e.4 riguardano parti l edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso dei comproprietari perché, secondo l art c.c., apportano, a spese titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento le parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto f) Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*) che lo stato attuale l immobile risulta: f.1 pienamente conforme alla documentazione lo stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento) f.2 in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data f.(1-2).1 titolo unico (SUAP) n. f.(1-2).2 permesso di costruire / licenza edil. / concessione edilizia n. f.(1-2).3 autorizzazione edilizia n. f.(1-2).4 comunicazione edilizia (art. 26 l. n. 47/1985) n. f.(1-2).5 condono edilizio n. f.(1-2).6 denuncia di inizio attività n. f.(1-2).7 DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n. f.(1-2).8 segnalazione certificata di inizio attività n. f.(1-2).9 comunicazione inizio lavori asseverata n. f.(1-2).10 comunicazione edilizia libera n. f.(1-2).11 altro n. f.(1-2).12 primo accatastamento f.3 non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l immobile di remota costruzione e non interessato 1 L amministratore deve disporre la ibera l assemblea condominiale di approvazione le opere 4

5 successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi che, inoltre f.4 per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di con pratica n. g) Calcolo contributo di costruzione(*) che l intervento da realizzare g.1 è a titolo gratuito, ai sensi la seguente normativa g.2 è a titolo oneroso e pertanto g chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione g allega il prospetto di calcolo preventivo contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato Quanto al versamento contributo dovuto: g effettuerà il pagamento contributo di costruzione, secondo le modalità stabilite dal Comune, entro 30 giorni dalla data di presentazione la segnalazione ovvero dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte lo sportello unico g chiede la rateizzazione contributo di costruzione secondo le modalità e garanzie stabilite dal Comune g si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione le opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione g chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione le stesse h) Tecnici incaricati di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 l allegato SOGGETTI COINVOLTI e dichiara inoltre h.1 di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 l allegato SOGGETTI COINVOLTI h.2 che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima l inizio dei lavori(*) i) Impresa esecutrice dei lavori (*) i.1 che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 l allegato SOGGETTI COINVOLTI i.2 che l impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima l inizio dei lavori (*) i.3 che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne (*) 5

6 l) Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro che l intervento l.1 non ricade nell ambito di applicazione le norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n. 81/2008) l.2 ricade nell ambito di applicazione le norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008 ) e pertanto: l.2.1 relativamente alla documentazione le imprese esecutrici l dichiara che l entità presunta cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all allegato XI d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall allegato XVII d.lgs. n. 81/2008, e l autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato l dichiara che l entità presunta cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all allegato XI d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) l'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l idoneità tecnico professionale la/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi le denunce dei lavoratori effettuate all'istituto nazionale la previdenza sociale (INPS), all'istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, la/e impresa/e esecutrice/i l.2.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all articolo 99 d.lgs. n. 81/2008 l dichiara che l intervento non è soggetto all invio la notifica l dichiara che l intervento è soggetto all invio la notifica l allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall esterno(*) l invierà la notifica prima l inizio dei lavori l.3 ricade nell ambito di applicazione d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima l inizio lavori, poiché i dati l impresa esecutrice saranno forniti prima l inizio lavori (*) di essere a conoscenza che l efficacia la presente SCIA Alternativa al Permesso di Costruire è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all articolo 100 d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva m) Diritti di terzi di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall articolo 19, comma 6-ter, la l. n. 241/1990 n) Rispetto la normativa sulla privacy di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine presente modulo 6

7 NOTE: Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto le dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base le dichiarazioni stesse (art. 75 d.p.r. 445/2000). Data e luogo Il/I Dichiarante/i INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 d.lgs. n. 196/2003) Il d.lgs. n giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall art. 13 Codice, si forniscono le seguenti informazioni: Finalità trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell ambito procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Modalità trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti la Legge 7 agosto 1990, n. 241 ( Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi ) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità le dichiarazioni (art. 71 d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445 ( Testo unico le disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ). Diritti. L interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall art. 7 d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE. Titolare trattamento: SUAP/SUE di 7