RICHIESTA PER PROVE DI LABORATORIO SU MATERIALI DA COSTRUZIONE ai sensi del D.M. 17/01/2018 e della Circolare n del 08/09/2010

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Luigina Martelli
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2 Laboratorio Tecnologico Mantovano s.r.l. Via A. Pitentino 0/ 00 Levata di Curtatone (MN) Laboratorio Tecnologico Mantovano s.r.l. Via Della Pace /C 00 S. Giuliano Milanese (MI) P.Q.R.S. s.r.l. Prove, qualità, ricerche, sperimentazioni Strada del Drosso 0 Torino (TO) RICHIESTA PER PROVE DI LABORATORIO SU MATERIALI DA COSTRUZIONE ai sensi del D.M. /0/0 e della Circolare n. del 0/0/00 IL RICHIEDENTE DIRETTORE DEI LAVORI DIRETTORE TECNICO DI STABILIMENTO Qualifica N. Iscrizione ordine Telefono Cellulare E MAIL Spedizione del certificato all indirizzo sopra riportato Spedizione del certificato al seguente indirizzo: COMMITTENTE DEI LAVORI IN ESECUZIONE Ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. E mail PEC CANTIERE Riferimenti Responsabile di cantiere Cellulare E MAIL Luogo di Citta C.A.P. Provincia Lavoro Parte d opera IMPRESA ESECUTRICE Denominazione PROPRIETA O ENTE APPALTANTE Denominazione INTESTATARIO FATTURA (Compilare solo se diverso dal committente) Ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. E MAIL PEC CUU Codice CIG Codice CUP PROCEDURA D URGENZA SI NO RICHIESTA DI DUPLICATI CERTIFICATI SI (n ) NO

3 PROVE DI COMPRESSIONE SU PROVINI CUBICI DI CALCESTRUZZO (UNI EN 0/) Prelievo Nr. Data interessata da ciascun Rck/ Classe CONTRASSEGNO a - b - a - b - a - b - a - b - a - b - a - b - a - b - a - b - a - b - 0a - 0 0b - Prova di compressione secondo la Normativa UNI EN 0/ PROVE SU SPEZZONI DI BARRE DI ACCIAIO PER C.A. E TRECCE E TREFOLI PER C.A.P. (UNI EN 0- UNI EN ) barra Ø nominal e Data verbale di interessata da ciascun Identificazione campioni (a cura del Laboratorio) 0 Prova di TRAZIONE secondo normativa UNI EN 0-:00 Prova di PIEGAMENTO secondo UNI EN :00 barra Diametr o Sigla/ identificazion e campione (a cura della D.L.) Data interessata da ciascun Prove su TRECCE E TREFOLI secondo normativa UNI EN 0-:00 Identificazione campioni (a cura L.T.M.)

4 PROVE SU RETI E TRALICCI ELETTROSALDATI (UNI EN 0-:00) RETE ELETTROSALDATA TRALICCIO ELETTROSALDATO Rete/ traliccio Ø nominale Data verbale di interessata da ciascun 0 Prova di TRAZIONE E DISTACCO DEI NODI ELETTROSALDATI secondo normativa UNI EN 0-:00 PROVE SU ACCIAI DA COSTRUZIONE (PROFILATI E LAMIERE) (Prova di trazione su provette secondo Normativa UNI EN ISO -:00 D.M./0/0 Prova di resilienza secondo Normativa UNI EN -) campione NR Prelievo Data Tipologia elemento interessata da ciascun Prova di TRAZIONE SU PROVETTE secondo normativa UNI EN ISO - :00 D.M. /0/ Prova di RESILIENZA secondo normativa UNI EN -

5 CONDIZIONI GENERALI CHE REGOLANO IL CONTRATTO DI FORNITURA La domanda di prove deve essere richiesta e sottoscritta dal Direttore dei Lavori/di Stabilimento, con relativo timbro, in originale o con firma digitale. La mancanza di tale sottoscrizione sarà annotata sulla certificazione di prova e la certificazione non potrà assumere valenza così come previsto dal D.M..0.0 capitolo...; Per l esecuzione delle prove è necessaria la sottoscrizione della richiesta da parte dell intestatario della fattura. - I risultati delle prove saranno comunicati solo mediante l emissione dei certificati. La domanda di prove deve contenere precise indicazioni sulle strutture interessate da ciascun e i riferimenti al verbale di come previsto dal D.M..0.0 capitolo...; Qualora il numero dei campioni di calcestruzzo sia inferiore a, sul certificato di prova sarà riportata una nota ai sensi del C... della Circolare del Consiglio Superiore dei Lavori Pubblici n. del 0/0/00. Il materiale residuo sarà smaltito dopo 0 giorni dalla certificazione, salvo diversamente richiesto dal Committente. Il materiale giacente e non sottoposto a prova per mancanza di disposizioni da parte del Committente sarà smaltito entro 0 giorni dalla consegna al Laboratorio. Il richiedente autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE n. /0. Si precisa che le informazioni contenute in questo documento e negli eventuali allegati sono riservate e per uso esclusivo del Laboratorio. Per maggiori informazioni può visualizzare la Privacy sul nostro sito nella sezione Privacy Le parti convengono che per ogni controversia relativa al presente contratto il foro competente sarà quello relativo al laboratorio selezionato per le prove. Per i nuovi clienti: Come è venuto a conoscenza del nostro laboratorio? Direttore Lavori Sito internet Referenze Altro specificare Luogo Data L impresa / la Proprietà Firma in originale L intestatario della fattura Firma in originale Il Direttore dei Lavori / Il Direttore Tecnico di Stabilimento Timbro e firma in originale Verifica conformità materiale consegnato (a cura del Laboratorio) Ai sensi del Regolamento UE n. /0, chiediamo vostra autorizzazione al trattamento dei vostri dati per l invio di materiale informativo, di aggiornamento culturale, promozionale, per il compimento di ricerche di mercato e per l avviso di nuovi corsi in riferimento alla nostra attività Il direttore lavori acconsente non acconsente firma Il responsabile di cantiere acconsente non acconsente firma Il richiedente acconsente non acconsente firma Il committente acconsente non acconsente firma PROTOCOLLO SPAZIO RISERVATO AL LABORATORIO DATA PROVA

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