Il/la sottoscritto/a, Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono Cellulare. Codice fiscale.

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1 DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE PER PERSONE CON DISABILITA GRAVE E ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (AI SENSI DELLA DGR n del 12 febbraio 2018 Misura B2) (modulo da compilare in stampatello) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Alla cortese attenzione dott.sa Flavia Orsetti Direttore del Settore Socio Educativo Comune di Sesto San Giovanni via B. Croce, Sesto San Giovanni Il/la sottoscritto/a Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono Cellulare. Codice fiscale. Indicare eventuale nominativo, diverso dal richiedente, da contattare in caso di necessità: Nome.Cognome.. Telefono...Cellulare. Grado di parentela e/o tipo di relazione. In presenza di Amministratore di Sostegno, Tutore o curatore: Il/la sottoscritto/a, Telefono... Cellulare. In qualità di Amministratore di Sostegno, Tutore o curatore di: Nome e Cognome Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono... Cellulare. Codice fiscale.

2 CHIEDE (Barrare una sola voce con la x) L assegnazione Buono sociale finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver; L'assegnazione Buono sociale finalizzato ad acquistare prestazioni di un assistente familiare (badante) assunto con regolare contratto; L'assegnazione del Buono sociale mensile per sostenere progetti di vita indipendente con età compresa tra i 18 e i 64 anni. DICHIARA (Barrare con una X se sussiste la condizione) Sotto la propria personale responsabilità, consapevole di quanto previsto dalla normativa vigente, ovvero: 1) Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dalla normativa suddetta, è punito ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia (art.76 del DPR 445/2000); 2) L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso; 3) in caso di dichiarazione non veritiera i benefici eventualmente conseguiti decadono ai sensi della norma dell art. 75 del DPR 445/2000. Consapevole che l Amministrazione Comunale si riserva la facoltà di verificare la veridicità delle dichiarazioni rese. che la situazione economica ISEE (Indicatore di Situazione Economica Equivalente) è di. ed allega la certificazione ISEE; di vivere al domicilio nel Comune di Sesto San Giovanni; da solo con i genitori con il coniuge con i figli con il coniuge o con i figli Altro... che la persona individuata come caregiver familiare è: parente convivente parente non convivente che risiede entro 10 Km dall assistito e non ha un contratto di lavoro superiore alle 20 ore settimanale di acquistare prestazioni da un assistente familiare (badante) assunto con regolare contratto per un totale di ore settimanali ; di essere percettore della Misura B1; di non essere percettore della Misura B1; di non essere in carico alla Misura RSA Aperta (ex DGR 7769/2018); di non beneficiare di interventi o di sostegni integrativi di carattere assistenziale erogati da Enti pubblici o privati o da Enti previdenziali (es. INPS/home care premium) di fruire del servizio ADI;

3 Nel caso di riconoscimento del buono le risorse saranno accreditate sul conto corrente intestato a alle seguenti coordinate bancarie (IBAN 27 caratteri). Sesto San Giovanni,. In fede Il richiedente Informativa privacy ai sensi del Regolamento 679/2016/UE Si comunica che tutti i dati personali (comuni identificativi, sensibili e/o giudiziari) comunicati al Comune di Sesto S. Giovanni. Saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste nel Regolamento Generale sulla protezione dei dati personali 679/2016 dell Unione Europea. Il trattamento dei dati personali avviene utilizzando strumenti e supporti sia cartacei che informatico-digitali. Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Sesto S. Giovanni. L Interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento Generale. ALLEGA ALLA PRESENTE (in copia e non in originale) In fede Il richiedente Documento di identità del richiedente in corso di validità; Codice fiscale del richiedente; Certificazione I.S.E.E. In corso di validità; Certificato verbale di invalidità; Indennità di accompagnamento e/o certificato L.104/1992; Scheda auto compilata con la descrizione del livello di autonomia del richiedente (ALLEGATO 1); Scheda auto compilata descrittiva del carico di cura (ALLEGATO 2). La compilazione della scheda è obbligatoria nel caso di richiesta di accesso al Buono sociale finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver; In presenza di assistente familiare (badante) regolarmente assunto allegare contratto di lavoro dal quele si evinca chiaramente il monte ore settimanale) Se il richiedente è soggetto ad una misura di protezione giuridica allegare il decreto/sentenza di nomina dell'amministratore di Sostegno e/o del Tutore/curatore.

4 ALLEGATO 1 - SCHEDA DI DESCRIZIONE DEL LIVELLO DI AUTONOMIA La compilazione della scheda è obbligatoria Attenzione: Per ogni domanda è possibile selezionare una sola risposta USARE IL TELEFONO Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo compone Compone solo alcuni numeri ben conosciuti E' in grado di rispondere al telefono, ma non compone i numeri Non è capace di usare il telefono FARE LA SPESA Si prende autonomamente cura di tutte le necessità di acquisti nei negozi E' in grado di effettuare piccoli acquisti nei negozi Necessita di essere accompagnato per qualsiasi acquisto nei negozi E' del tutto incapace di fare acquisti nei negozi PREPARARE IL CIBO Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente preparati Prepara pasti adeguati solo se sono procurati gli ingredienti Scalda pasti preparati o prepara cibi ma non mantiene dieta adeguata Ha bisogno di avere cibi preparati e serviti GOVERNO della CASA Mantiene la casa da solo o con occasionale aiuto (ad es. lavori pesanti) Esegue solo compiti quotidiani leggeri ma livello di pulizia non sufficiente Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casa Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa FARE IL BUCATO Fa il bucato personalmente e completamente Lava le piccole cose (calze, fazzoletti) Tutta la biancheria deve essere lavata da altri MEZZI di TRASPORTO Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto Si sposta in taxi ma non usa mezzi di trasporto pubblici Usa i mezzi di trasporto se assistito o accompagnato Può spostarsi solo con taxi o auto e solo con assistenza Non si sposta per niente ASSUNZIONE FARMACI Prende le medicine che gli sono state prescritte Prende le medicine se sono preparate in anticipo e in dosi separate Non è in grado di prendere le medicine da solo USO DEL DENARO Maneggia le proprie finanze in modo indipendente E' in grado di fare piccoli acquisti E' incapace di maneggiare i soldi FARE IL BAGNO (vasca, doccia, spugnature) Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo). Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso).

5 Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo. VESTIRSI (prendere i vestiti dall armadio e/o cassetti, inclusa biancheria intima, vestiti, uso delle allacciature e delle bretelle se utilizzate) Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di assistenza. Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpe. Ha bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito. TOILETTE (andare nella stanza da bagno per la minzione e l'evacuazione, pulirsi, rivestirsi) Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di supporto come bastone, deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino). Ha bisogno di assistenza nell andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell uso del vaso da notte o della comoda. Non si reca in bagno per l evacuazione. SPOSTARSI Si sposta dentro e fuori dal letto e in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore). Compie questi trasferimenti se aiutato. Allettato, non esce dal letto. CONTINENZA DI FECI ED URINE Controlla completamente feci e urine. Incidenti occasionali. Necessità di supervisione per il controllo di feci e urine, usa il catetere, è incontinente. ALIMENTAZIONE Senza assistenza. Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane. Richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito parzialmente. Nome e Cognome del compilatore:... Grado di parentela e/o tipo di relazione:...

6 ALLEGATO 2 - SCHEDA DESCRITTIVA DEL CARICO DI CURA CAREGIVER BURDEN INVENTORY (CBI) (Novak M. e Guest C., Gerontologist, 29, , 1989) La compilazione della scheda è obbligatoria nel caso di richiesta di accesso al Buono sociale finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver Il caregiver è solo La condizione di caregiver persiste da almeno 2 anni si no si no Le domande si riferiscono a Lei che assiste il suo congiunto malato; risponda segnando con una croce la casella che più si avvicina alla sua condizione o alla sua personale impressione. Condizioni/Impressioni T 1 Il mio familiare necessita del mio aiuto per svolgere molte delle abituali attività quotidiane T 2 Il mio familiare è dipendente da me Per Nulla Poco Moderatamente Parecchio Molto T 3 Devo vigilarlo costantemente T 4 Devo assisterlo anche per molte delle più semplici attività quotidiane (vestirlo, lavarlo, uso dei servizi igienici) T 5 Non riesco ad avere un minuto di libertà dai miei compiti di assistenza S 6 Sento che mi sto perdendo vita S 7 Desidererei poter fuggire da questa situazione S 8 La mia vita sociale ne ha risentito S 9 Mi sento emotivamente svuotato a causa del mio ruolo di assistente S 10 Mi sarei aspettato qualcosa di diverso a questo punto della mia vita F 11 Non riesco a dormire a sufficienza F 12 La mia salute ne ha risentito F 13 Il compito di assisterlo mi ha resa più fragile di salute F 14 Sono fisicamente stanca D 15 Non vado d accordo con gli altri membri della famiglia come di consueto D 16 I miei sforzi non sono considerati dagli altri familiari D 17 Ho avuto problemi con il coniuge D 18 Sul lavoro non rendo come di consueto D 19 Provo risentimento verso dei miei familiari che potrebbero darmi una mano ma non lo fanno E 20 Mi sento in imbarazzo a causa del comportamento del mio familiare E 21 Mi vergogno di lui/lei E 22 Provo del risentimento nei suoi confronti E 23 Non mi sento a mio agio quando ho amici a casa E 24 Mi arrabbio per le mie reazioni nei suoi riguardi