Il/la sottoscritto/a, Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono Cellulare. Codice fiscale.

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1 DOMANDA PER L'EROGAZIONE DEL BUONO SOCIALE PER PERSONE CON DISABILITA GRAVE E ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI (AI SENSI DELLE DGR 5940 del 5 dicembre 2016 In attuazione della Misura B2 ) (modulo da compilare in stampatello) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Alla cortese attenzione Direttore del Settore Socio Educativo Comune di Sesto San Giovanni via B. Croce, Sesto San Giovanni Il/la sottoscritto/a Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono Cellulare. Codice fiscale. Indicare eventuale nominativo, diverso dal richiedente, da contattare in caso di necessità: Nome.Cognome.. Telefono...Cellulare. Grado di parentela e/o tipo di relazione. In presenza di Amministratore di Sostegno, Tutore o curatore: Il/la sottoscritto/a, Telefono... Cellulare. In qualità di Amministratore di Sostegno, Tutore o curatore di: Nome e Cognome Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono... Cellulare. Codice fiscale.

2 CHIEDE (Barrare una sola voce con la x) L assegnazione Buono sociale finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver; L'assegnazione Buono sociale finalizzato ad acquistare prestazioni di un assistente familiare (badante) assunto con regolare contratto per almeno 15 ore settimanali; L'assegnazione del Buono sociale mensile per sostenere progetti di vita indipendente con età compresa tra i 18 e i 64 anni. DICHIARA (Barrare con una X se sussiste la condizione) Sotto la propria personale responsabilità, consapevole di quanto previsto dalla normativa vigente, ovvero: 1) Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dalla normativa suddetta, è punito ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia (art.76 del DPR 445/2000); 2) L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso; 3) in caso di dichiarazione non veritiera i benefici eventualmente conseguiti decadono ai sensi della norma dell art. 75 del DPR 445/2000. Consapevole che l Amministrazione Comunale si riserva la facoltà di verificare la veridicità delle dichiarazioni rese. che la situazione economica ISEE (Indicatore di Situazione Economica Equivalente) è di. ed allega la certificazione ISEE; di vivere al domicilio nel Comune di Sesto San Giovanni; da solo con i genitori con il coniuge con i figli con il coniuge o con i figli Altro... di acquistare prestazioni da un assistente familiare (badante) assunto con regolare contratto per almeno 15 ore settimanali; la presenza di un assistente familiare con regolare contratto in regime di convivenza; di aver percepito la Misura B1 al Sesto San Giovanni,. In fede Il richiedente

3 Informativa ai sensi del D.lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali In relazione ai dati personali contenuti nella presente domanda e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: - il trattamento è indispensabile ai fini dell'assegnazione del Voucher; - il trattamento è realizzato da personale dei Comuni di Sesto San Giovanni anche con l ausilio di mezzi elettronici; - il titolare del trattamento è il Comune di Sesto San Giovanni. Responsabile del trattamento è il dott. Massimo Molgora; - Ogni interessato potrà far valere i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. Preso atto dell informativa il/la sottoscritto/a... acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti in quanto funzionali agli scopi per i quali è posto in essere. ALLEGA ALLA PRESENTE (in copia e non in originale) In fede Il richiedente Documento di identità del richiedente in corso di validità; Codice fiscale del richiedente; Certificazione I.S.E.E. In corso di validità; Certificato verbale di invalidità; Indennità di accompagnamento e/o certificato L.104/1992; Scheda auto compilata con la descrizione del livello di autonomia del richiedente (ALLEGATO 1); Scheda auto compilata descrittiva del carico di cura (ALLEGATO 2). La compilazione della scheda è obbligatoria nel caso di richiesta di accesso al Buono sociale finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver; In presenza di assistente familiare (badante) regolarmente assunto allegare contratto di lavoro; Se il richiedente è soggetto ad una misura di protezione giuridica allegare il decreto/sentenza di nomina dell'amministratore di Sostegno e/o del Tutore/curatore.

4 ALLEGATO 1 - SCHEDA DI DESCRIZIONE DEL LIVELLO DI AUTONOMIA La compilazione della scheda è obbligatoria Attenzione: Per ogni domanda è possibile selezionare una sola risposta USARE IL TELEFONO Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo compone Compone solo alcuni numeri ben conosciuti E' in grado di rispondere al telefono, ma non compone i numeri Non è capace di usare il telefono FARE LA SPESA Si prende autonomamente cura di tutte le necessità di acquisti nei negozi E' in grado di effettuare piccoli acquisti nei negozi Necessita di essere accompagnato per qualsiasi acquisto nei negozi E' del tutto incapace di fare acquisti nei negozi PREPARARE IL CIBO Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente preparati Prepara pasti adeguati solo se sono procurati gli ingredienti Scalda pasti preparati o prepara cibi ma non mantiene dieta adeguata Ha bisogno di avere cibi preparati e serviti GOVERNO della CASA Mantiene la casa da solo o con occasionale aiuto (ad es. lavori pesanti) Esegue solo compiti quotidiani leggeri ma livello di pulizia non sufficiente Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casa Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa FARE IL BUCATO Fa il bucato personalmente e completamente Lava le piccole cose (calze, fazzoletti) Tutta la biancheria deve essere lavata da altri MEZZI di TRASPORTO Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto Si sposta in taxi ma non usa mezzi di trasporto pubblici Usa i mezzi di trasporto se assistito o accompagnato Può spostarsi solo con taxi o auto e solo con assistenza Non si sposta per niente ASSUNZIONE FARMACI Prende le medicine che gli sono state prescritte Prende le medicine se sono preparate in anticipo e in dosi separate Non è in grado di prendere le medicine da solo USO DEL DENARO Maneggia le proprie finanze in modo indipendente E' in grado di fare piccoli acquisti E' incapace di maneggiare i soldi FARE IL BAGNO (vasca, doccia, spugnature) Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo). Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso). Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo.

5 VESTIRSI (prendere i vestiti dall armadio e/o cassetti, inclusa biancheria intima, vestiti, uso delle allacciature e delle bretelle se utilizzate) Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di assistenza. Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpe. Ha bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito. TOILETTE (andare nella stanza da bagno per la minzione e l'evacuazione, pulirsi, rivestirsi) Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di supporto come bastone, deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino). Ha bisogno di assistenza nell andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell uso del vaso da notte o della comoda. Non si reca in bagno per l evacuazione. SPOSTARSI Si sposta dentro e fuori dal letto e in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore). Compie questi trasferimenti se aiutato. Allettato, non esce dal letto. CONTINENZA DI FECI ED URINE Controlla completamente feci e urine. Incidenti occasionali. Necessità di supervisione per il controllo di feci e urine, usa il catetere, è incontinente. ALIMENTAZIONE Senza assistenza. Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane. Richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito parzialmente. Nome e Cognome del compilatore:... Grado di parentela e/o tipo di relazione:...

6 ALLEGATO 2 - SCHEDA DESCRITTIVA DEL CARICO DI CURA La compilazione della scheda è obbligatoria nel caso di richiesta di accesso al Buono sociale finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver 1) La condizione di non autosufficienza dell'assistito perdura da: meno di un anno; più di un anno; più di due anni; più di tre anni. 2) L'assistito è affetto da: patologia cronica; patologia cronica e degenerativa; altro... 3) L'assistito necessita: di assistenza per alcune ore del giorno; di assistenza continuativa diurna; di assistenza continuativa diurna e notturna. 4) L'assistito, nei confronti del caregiver, si mostra: collaborante; non collaborante; aggressivo; altro... 5) Il caregiver: vive con l'assistito; risiede nel Comune di Sesto San Giovanni o entro un raggio di 20 Km; altro... 6) Età del cargiver:... 7) Il cargiver è l'unico riferimento per l'assistito: Si No Se NO, indicare la presenza di altri familiari/referenti