Piano di riqualificazione del Servizio Sanitario Abruzzese DCA 55/2016 Intervento 6.2

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1 Regione Abruzzo Piano di riqualificazione del Servizio Sanitario Abruzzese DCA 55/2016 Intervento 6.2 MISurare per MIgliorare

2 Gruppo di lavoro Regionale Delibera ASR n 18 del 27/02/2017 ASR-Abruzzo Simona Martines Vito Di Candia Anita Saponari Chiara Tuccella Lamberto Manzoli Dipartimento Salute e Welfare Antonia Petrucci Adriano Murgano Direzioni Sanitarie Aziendali Maria Teresa Colizza, ASL 01 Vincenzo Orsatti, ASL 02 Valterio Fortunato, ASL 03 Maria Mattucci, ASL 04 Si ringraziano per la collaborazione i Direttori di Presidio ospedaliero, i Direttori di Dipartimento e di U.O.C., e tutti i professionisti coinvolti. Angelo Muraglia Direttore Dipartimento per la Salute e il Welfare Alfonso Mascitelli Direttore ASR-Abruzzo Pag. 2 a 38

3 SOMMARIO Introduzione e Obiettivi Generali... 4 Quadro Normativo... 5 Percorso Metodologico... 6 Calcolo delle soglie per la definizione delle classi di valutazione A) Indicatori di esito/outcome B) Indicatori di volume Sistema dei Pesi Fonti informative Considerazioni conclusive Allegato 1 - Indicatori di esito e di volume e le relative soglie Allegato 2 - PROTOCOLLO OPERATIVO Pag. 3 a 38

4 Introduzione e Obiettivi Generali La misurazione della performance clinica e degli esiti delle cure da un lato, e la qualità dell assistenza sanitaria percepita dai cittadini/pazienti, dall altro, rappresentano un binomio inscindibile. Per questo è importante che nella programmazione sanitaria siano valutati il corretto equilibrio tra ospedale e territorio, la riduzione dei ricoveri impropri e dei tempi di attesa, l impatto degli investimenti nel settore ospedaliero ed extraospedaliero, la coerenza dell assistenza con gli standard nazionali previsti dalle indicazioni statali e specificamente dal Programma Nazionale Esiti (PNE). In effetti, il PNE acquista valenza di uno strumento operativo a disposizione delle Regioni, delle Aziende e degli operatori per il miglioramento delle performance e per l analisi dei profili critici attraverso attività di audit. Il Programma Nazionale Esiti non è solo valutazione comparativa di esito tra strutture e per gruppi di popolazione, ma anche valutazione comparativa tra interventi ( tra diversi modelli organizzativi, tra tipologie di intervento chirurgico, ecc.) e individuazione dei fattori dei processi assistenziali che determinano gli esiti, tra cui i volumi di attività. Scopo del presente documento è quello di contestualizzare, nella realtà sanitaria della regione, parametri di valutazione il più possibile omogenei tra di loro, nella logica che il raggiungimento degli obiettivi della programmazione sia possibile anche attraverso la misurabilità di specifici indicatori, verificabili e perseguibili in un definito arco temporale. L obiettivo è stato pertanto quello di ordinare per tipologia e classificazione di struttura e mettere a sistema un insieme di indicatori selezionati dal PNE, in grado di valutare e monitorare nel tempo gli interventi e i risultati del Programma di Qualificazione del Sistema Sanitario Regionale. Nel documento viene, quindi, indicata una metodologia per correlare tali obiettivi ad una serie di indicatori ritenuti maggiormente qualificanti e tali da consentire di orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali: Regione, Aziende ASL, Presidi Ospedalieri, Aree Clinico Assistenziali, Unità Operative. In termini pratici, nella selezione degli indicatori proposti dal PNE, sono considerati elementi prioritari la accessibilità e la semplice comprensibilità delle misure, la disponibilità e soprattutto la tempestività e qualità dei corrispondenti flussi informativi. La scelta degli indicatori, inoltre, non Pag. 4 a 38

5 costituisce l ultimo step di un processo programmatorio di verifica, in quanto la progressività del percorso di aggiustamento diviene elemento fondamentale per la buona riuscita di qualsiasi sistema di monitoraggio. In coerenza con il PNE vengono identificate le sette aree clinico-assistenziali: cardiocircolatorio, nervoso, respiratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, gravidanza-parto e osteomuscolare. Nell ambito di tali aree vengono identificate le classi di valutazione per ciascun indicatore e a ciascuna di esse si attribuisce un punteggio variabile da 1 (qualità molto alta) a 5 (qualità molto bassa). Quadro Normativo L impiego degli indicatori in campo sanitario risale a livello normativo al 1992 con gli artt. 10 e 14 del D. Lgs. n Negli anni recenti il DL 158/2012, Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute, ha stabilito che:..ciascuna Regione promuove un sistema di monitoraggio delle attività assistenziali e della loro qualità, finalizzato a verificare la qualità delle prestazioni delle singole unità assistenziali delle strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, in raccordo con il Programma Nazionale Valutazione Esiti. Tale finalità viene ribadita nel DM 70/2015, Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera, laddove vengono definiti sia per i volumi che per gli esiti le soglie minime identificabili a livello nazionale sulla base di evidenze scientifiche, per consentire di definire criteri non discrezionali per la riconversione della rete ospedaliera ed eventuali valutazioni per l accreditamento. Le soglie identificate si applicano a tutti i soggetti pubblici e privati accreditati. A tal fine, un Tavolo Tecnico composto da rappresentanti del Ministero della Salute, Agenas, Regioni e Province autonome, provvederà anche a formulare proposte per l aggiornamento periodico delle soglie di volume e di esito sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili, da recepire come integrazione del presente decreto. L utilizzo dello strumento degli indicatori ai fini del monitoraggio dell assistenza sanitaria è stato successivamente riconfermato nella Legge 208 del 28/12/2015, legge di stabilità 2016, e nel Pag. 5 a 38

6 Decreto del Ministero della Salute 21/06/2016, il quale ha introdotto attività di misurazione, analisi, valutazione e monitoraggio delle performance delle Aziende Sanitarie sia per gli aspetti economico-gestionali e contabili, sia per quelli organizzativi e di efficacia clinica, prevedendo piani di rientro in caso di disallineamento per il mancato rispetto dei parametri relativi ai volumi, qualità ed esiti delle cure. Infine, nella Regione Abruzzo il Decreto Commissariale 55/16, Piano di Riqualificazione del SSR, ha posto come obiettivo della Regione l introduzione di meccanismi in grado di misurare gli outcome, con l ausilio del PNE di Agenas, al fine di rimodulare l esito delle cure, a cui collegare il massimo delle risorse ed attenzioni. L Assessorato alla Programmazione Sanitaria ha demandato alla ASR Abruzzo il compito di coordinare un Gruppo Tecnico di Lavoro al fine di definire meccanismi di monitoraggio, con l individuazione di un set di indicatori su cui valutare le strutture di erogazione. L Agenzia Sanitaria Regionale, d intesa con il Dipartimento della Salute e in condivisione con il gruppo di lavoro ha individuato, in sede di elaborazione le seguenti direttrici: 1. Verifica della applicabilità degli indicatori previsti dal DM del 21/06/2016 e di quelli indicati dal PNE; 2. Distinzione delle Aree Clinico - Assistenziali per tipologia di struttura (DEA I Livello e Presidi di Base), come da programmazione della rete ospedaliera (DCA 79/2016); 3. Censimento delle banche dati regionali utili all attività di monitoraggio, prevedendo la possibilità di implementare un tracciato informativo di uniforme applicabilità. Percorso Metodologico Condizione fondamentale del programma regionale di valutazione degli esiti è la sua sistematicità, l obiettivo cioè di realizzare indicatori di esito utilizzando informazioni di validità e riproducibilità definite, derivate dai sistemi informativi correnti, opportunamente integrate attraverso processi di record linkage. Tali processi permettono l abbinamento di dati di diversa origine e contenuto, assicurando il rispetto delle norme di protezione della riservatezza e della sicurezza dei dati personali in vigore. Considerando che le informazioni contenute negli strumenti dei sistemi informativi del SSR, con particolare riferimento alle SDO, costituiscono a tutti gli effetti Pag. 6 a 38

7 parte integrante della cartella e documentazione clinica, le Aziende sanitarie della Regione Abruzzo debbono attuare tutti i controlli di qualità necessari per assicurare validità e riproducibilità dei contenuti dei sistemi informativi. Come specificato nelle premesse, per valutare lo stato di salute della popolazione e confrontare il livello assistenziale in aree geografiche diverse, gli indicatori sono stati contestualizzati alla Regione Abruzzo tenendo conto della riorganizzazione della rete ospedaliera così come previsto dal DCA 79/2016. Appare evidente che i risultati del monitoraggio sono fortemente dipendenti dalla qualità dei dati dei sistemi informativi sanitari e, pertanto, le misure devono essere utilizzate in modo appropriato a supporto di programmi di auditing clinico ed organizzativo che prevedano una prima fase di valutazione della qualità dei dati. A) Gli indicatori di esito, proposti, si concentrano su interventi sanitari di provata efficacia che dovrebbero essere offerti a tutta la popolazione in condizioni di equità. Le evidenze scientifiche dimostrano che la pubblicazione dei dati di esito e l utilizzo di queste misure come strumento di governo del sistema migliora la qualità delle cure. Tuttavia, di contro, un uso riduttivo e meccanicistico delle misure di esito per definire incentivi o sanzioni può determinare effetti indesiderati e opportunismi di codifica dei sistemi informativi, che rischiano di inficiare le valutazioni. B) I volumi di attività sono una caratteristica misurabile di processo che possono avere un impatto rilevante nel modificare l efficacia degli interventi, tuttavia la stima dell associazione tra volume di attività ed esito delle cure risente delle differenti caratteristiche organizzative e di contesto. Le conoscenze scientifiche, da sole, attualmente non sempre identificano per gli indicatori di volume un preciso e puntuale valore soglia, minimo o massimo. Alla scelta di volumi minimi di attività al di sotto dei quali non deve essere possibile erogare specifici servizi nel SSN devono pertanto contribuire, oltre alle conoscenze sul rapporto tra efficacia delle cure e loro costi, anche le informazioni sulla accessibilità dei servizi e sulla distribuzione dell offerta. In assenza di soglie normative o basate su valori riportati in letteratura o da organismi nazionali/ internazionali, il gruppo tecnico di lavoro per la determinazione delle soglie per il volume di attività ha elaborato una metodologia basata su valori interni (soglia empirica secondo letteratura scientifica), ossia definita in modo statistico sui valori osservati in un arco temporale di 5 anni ( ), in un insieme di presidi di pari livello di classificazione. Pag. 7 a 38

8 In particolare è stato calcolato lo scostamento percentuale, nei cinque anni di riferimento, per gruppi di organizzazioni simili al fine di definire il valore medio di scostamento, quale stima approssimata della variabilità casuale. Tale valore è risultato relativamente omogeneo per ciascun indicatore oggetto di studio ed è pari al 20%. La classe centrale è stata costruita attorno alla mediana considerando la variabilità casuale del 20%, per poter definire l intervallo della classe media. MOLTO ALTO (+15%) ALTO (+-20%) MEDIO (-15%) BASSO MOLTO BASSO Le soglie per il volume di attività sono state calcolate per ciascuna area assistenziale e per ciascuna tipologia di struttura sulla base della mediana dei volumi di attività degli anni di riferimento. I volumi di attività, per ciascun indicatore oggetto di studio, sono stati riprodotti ripercorrendo i criteri di eleggibilità e di esclusione riportati nei protocolli operativi del PNE. Gli indicatori e le soglie definite secondo la metodologia sopra descritta sono stati contestualizzati alla realtà regionale e alle diverse tipologie di strutture ospedaliere presenti sul territorio abruzzese. Per ogni stabilimento di ente ospedaliero, la metodologia ci consente, pertanto, di classificare il punteggio complessivo di ciascun'area clinica in base a 5 classi di valutazione della qualità assistenziale (molto alta, alta, media, bassa, molto bassa). Nelle tabelle seguenti vengono indicati i valori soglia degli indicatori di volume selezionati per le sette aree clinico-assistenziali. Pag. 8 a 38

9 AREA CLINICA:CARDIOVASCOLARE INDICATORE TIPOLOGIA LAB_OSP SEDE IMA: volume di ricoveri Scompenso cardiaco: volume di ricoveri PTCA: volume ricoveri STEMI: Volume di ricoveri NSTEMI: Volume di ricoveri Aneurisma aorta addominale non rotto: volume di ricoveri Bypass aortocoronarico:volume di ricoveri Rivascolarizzazione carotidea endoartectomia Rivascolarizzazione carotidea stenting e angioplastica Valvuloplastica o sostituzione valvole cardiache: volume di ricoveri * SOGLIA NORMATIVA DEA I LIVELLO PO DI BASE DEA I LIVELLO PO DI BASE DEA I LIVELLO HUB DEA I LIVELLO HUB CARDIOCH CENTRI HUB CENTRI SPOKE CENTRI HUB CENTRI SPOKE DEA I LIVELLO HUB DEA I LIVELLO HUB CARDIOCH DEA I LIVELLO HUB CARDIOCH VOLUMI 2015 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 592 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 310 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 299 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 443 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 519 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 273 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 225 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 110 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 135 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 1042 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 390 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 161 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 617 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 569 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 308 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 419 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 398 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 414 OSPEDALE "VAL VIBRATA" SANT'OMERO 439 OSPEDALE CIVILE SAN LIBERATORE ATRI 165 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 717 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 267 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 161 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 482 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 350 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 236 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 312 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 337 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 193 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 92 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 167 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 105 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 28 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 23 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 143 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 118 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 228 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 110 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 184 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 86 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 109 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 79 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 109 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 53 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 49 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 27 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 5 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 77 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 200 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 140 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 154 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 177 (+15%) MOLTO ALTO (+15%) ALTO (-15%) BASSO (-15%) MOLTO BASSO OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 132 DEA I LIVELLO HUB OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 37 > <54 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 198 DEA I LIVELLO HUB OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 67 CARDIOCH OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 163 > <71 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 77 DEA I LIVELLO HUB OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 19 > <37 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 221 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 324 DEA I LIVELLO HUB CARDIOCH OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 121 >103 > (+-20%) MEDIO > > > <100* <294 > <157 > <250* > < <51 <96 <53 > <33 > <200* > <113 > <126 Pag. 9 a 38

10 AREA CLINICA: NERVOSO INDICATORE TIPOLOGIA LAB_OSP SEDE Ictus ischemico: volume di ricoveri Emorragia sub aracnoidea:volume di ricoveri Int.chirurgico per t cerebrale:volume di craniotomie STROKE UNIT PO SENZA STROKE UNIT DEA I LIVELLO NEUROCHIRURGICO DEA I LIVELLO NEUROCHIRURGICO VOLUMI 2015 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 392 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 270 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 213 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 274 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 378 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 57 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 218 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 142 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 67 OSPEDALE "VAL VIBRATA" SANT'OMERO 44 OSPEDALE CIVILE SAN LIBERATORE ATRI 70 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 53 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 40 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 40 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 57 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 55 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 102 (+15%) MOLTO ALTO (+15%) ALTO (+-20%) MEDIO > > > (-15%) BASSO (-15%) MOLTO BASSO < < <27 > <44 AREA CLINICA: RESPIRATORIO INDICATORE TIPOLOGIA LAB_OSP SEDE BPCO: BPCO: volume di ricoveri ordinari DEA I LIVELLO PO DI BASE VOLUMI 2015 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 381 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 236 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 61 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 205 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 165 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 303 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 78 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 104 OSPEDALE "VAL VIBRATA" SANT'OMERO 80 OSPEDALE CIVILE SAN LIBERATORE ATRI 106 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 60 (+15%) MOLTO ALTO (+15%) ALTO (+-20%) MEDIO < (-15%) BASSO (-15%) MOLTO BASSO >236 < >148 Pag. 10 a 38

11 AREA CLINICA: CHIRURGIA GENERALE INDICATORE TIPOLOGIA LAB_OSP SEDE Colecistectomia laparoscopica : volumi di ricoveri Tonsillectomia con adenoidectomia : volumi di ricoveri in età pediatrica Intervento chirurgico di legatura o stripping di vene : volume di ricoveri Arteriopatie degli arti inferiori II-IV STADIO : volume di ricoveri Rivascolarizzazione arti inferiori : volume di ricoveri DEA I LIVELLO PO DI BASE DEA I LIVELLO CON CHIRURGIA VASCOLARE DEA I LIVELLO CON CHIRURGIA VASCOLARE * SOGLIA NORMATIVA VOLUMI 2015 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 87 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 218 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 163 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 255 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 99 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 156 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 156 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 125 OSPEDALE "VAL VIBRATA" SANT'OMERO 117 OSPEDALE CIVILE SAN LIBERATORE ATRI 112 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 87 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 32 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 15 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 16 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 25 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 24 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 52 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 36 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 68 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 6 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 15 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 76 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 135 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 25 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 49 OSPEDALE CIVILE "GAETANO BERNABEO" ORTONA 15 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 12 OSPEDALE "VAL VIBRATA" SANT'OMERO 18 OSPEDALE CIVILE SAN LIBERATORE ATRI 30 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 0 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 142 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 130 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 63 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 424 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 142 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 48 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 25 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 4 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 49 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 38 (+15%) MOLTO ALTO (+15%) ALTO > (+-20%) MEDIO > DEA I LIVELLO > (-15%) BASSO DEA I LIVELLO > PO DI BASE > <11 (-15%) MOLTO BASSO <90* > <90* <18 <33 > < <25 AREA CLINICA : CHIRURGIA ONCOLOGICA INDICATORE TIPOLOGIA LAB_OSP SEDE VOLUMI 2015 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 88 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 68 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 43 Intervento chirurgico per TM DEA I LIVELLO OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 38 colon: volume di ricoveri OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 33 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 73 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 27 STABILIMENTO DI CHIETI OSPEDALE CIVILE "GAETANO BERNABEO" ORTONA 18 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 36 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 10 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 11 Intervento chirurgico per TM DEA I LIVELLO OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 21 utero: volume di ricoveri OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 19 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 37 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 5 STABILIMENTO DI CHIETI OSPEDALE CIVILE "GAETANO BERNABEO" ORTONA 4 Intervento chirurgico per TM polmone: volume di ricoveri Intervento chirurgico per TM mammella: volume di ricoveri (+15%) MOLTO ALTO OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 129 DEA I LIVELLO OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 58 >150 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 103 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 118 DEA I LIVELLO OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 95 OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 281 >150 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 0 STABILIMENTO DI CHIETI OSPEDALE CIVILE "GAETANO BERNABEO" ORTONA 656 (+15%) ALTO > (+-20%) MEDIO > (-15%) BASSO (-15%) MOLTO BASSO < <11 <100* <135* * SOGLIA NORMATIVA Pag. 11 a 38

12 AREA CLINICA: OSTEOMUSCOLARE (+15%) (-15%) VOLUMI (+15%) (+-20%) (-15%) MOLTO MOLTO ALTO MEDIO BASSO INDICATORE TIPOLOGIA LAB_OSP SEDE 2015 ALTO BASSO OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 231 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 117 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 129 DEA I LIVELLO OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 175 > <91 Intervento di OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 184 protesi di anca : OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 152 volume di ricoveri PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 94 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 57 PO DI BASE OSPEDALE "VAL VIBRATA" SANT'OMERO 77 OSPEDALE CIVILE SAN LIBERATORE ATRI 51 > <39 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 141 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 453 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 215 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 293 DEA I LIVELLO OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 244 > <165 Frattura del collo OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 270 del femore: OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 266 volume di ricoveri PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 217 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 141 OSPEDALE "VAL VIBRATA" SANT'OMERO 127 Intervento di protesi di ginocchio: volume di ricoveri PO DI BASE OSPEDALE CIVILE SAN LIBERATORE ATRI 112 > <87 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 185 OSPEDALE CIVILE DELLO SPIRITO SANTO PESCARA 17 OSPEDALE CIVILE MAZZINI TERAMO 40 OSPEDALE CIVILE RENZETTI LANCIANO 43 DEA I LIVELLO OSPEDALE CIVILE SAN SALVATORE L'AQUILA 11 OSPEDALE CIVILE SS. FILIPPO E NICOLA AVEZZANO 103 > <20 OSPEDALI RIUNITI SS. ANNUNZIATA CHIETI 35 PRESIDIO OSPEDALIERO VASTO 27 OSPEDALE CIVILE "GAETANO BERNABEO" ORTONA 24 OSPED. MARIA SS.MA DELLO SPLENDORE GIULIANOVA 10 PO DI BASE OSPEDALE "VAL VIBRATA" SANT'OMERO 51 OSPEDALE CIVILE SAN LIBERATORE ATRI 17 > <19 OSPEDALE DELL ANNUNZIATA SULMONA 102 Pag. 12 a 38

13 Calcolo delle soglie per la definizione delle classi di valutazione A) Indicatori di esito/outcome Tutti gli indicatori di esito (o outcome) per i quali sono già state indicate delle soglie, come da DM 21/06/2016, sono stati inseriti nel sistema di valutazione, e sono state per essi mantenute le soglie nazionali, riferite alle percentuali (di mortalità, riammissione, etc.) aggiustate secondo la severità della casistica (tramite una metodologia a due passaggi descritta in seguito). Gli altri indicatori di outcome, presenti nel PNE ed inseriti nel sistema di valutazione regionale (Allegato 1), sono stati selezionati durante la fase di concertazione con i professionisti, ma non avevano soglie definite in base ad una normativa di riferimento. Per questi indicatori, si è optato per la valutazione della performance riferita alla performance media nazionale, espressa da Agenas con il valore di rischio relativo aggiustato per la severità della casistica (RR adj ). Tale rischio relativo è il rapporto dell incidenza di eventi nei pazienti della U.O. in esame e l incidenza di eventi media nazionale (aggiustando per la severità della casistica), ed esprime la probabilità che ha un paziente ricoverato in una determinata U.O., rispetto al paziente medio italiano ricoverato per la stessa patologia e con severità clinica comparabile, di un esito negativo del ricovero (ovvero, per alcuni indicatori, di un esito positivo). Per chiarire meglio, poiché il valore nazionale di riferimento per ciascun indicatore è fissato ad 1, se l U.O. XXY ha avuto un RR adj pari a 1,50 per l indicatore, ad esempio, IMA mortalità a 30 giorni, ciò significa che i pazienti ricoverati per IMA presso l U.O. XXY hanno avuto una probabilità di decesso entro 30 giorni superiore del 50% rispetto alla probabilità di morire media di tutti i pazienti italiani con IMA di simile severità. Se, al contrario, il RR adj per lo stesso indicatore fosse risultato 0,80, la probabilità di decesso entro 30 giorni dei pazienti di quella U.O. sarebbe inferiore del 20% rispetto al paziente medio nazionale con uguale patologia e simile livello di severità. Il valore di RR adj calcolato da Agenas rappresenta quindi il valore di riferimento attorno al quale sono stati poi identificati dei valori di scostamento (inferiore o superiore) per l attribuzione della classe di risultato. Lo scostamento considerato accettabile tra il valore di riferimento nazionale (fissato per ogni indicatore in RR adj =1), è stato fissato a priori come il valore di RR adj al 25% percentile di tutte le U.O. italiane di tale disciplina (limite inferiore), ed il valore di RR adj al 75% percentile di tutte le U.O. italiane di tale disciplina (limite superiore). In altri termini, per lo stesso

14 indicatore di cui sopra, se il 25% delle UU.OO. italiane della stessa disciplina della U.O. abruzzese XXY ha avuto un RR adj superiore o uguale a 1,20 (ovvero una mortalità a 30 giorni superiore del 20% rispetto al valore medio nazionale), questo sarà considerato il valore minimo da raggiungere affinché l U.O. sia assegnata alla classe media. Similmente, se il 75% delle UU.OO. italiane ha avuto un RR adj inferiore o uguale a 0,80 (ovvero una mortalità a 30 giorni inferiore del 20% rispetto al valore medio nazionale), questo sarà considerato il valore massimo entro il quale una U.O. rimane all interno della classe di performance intermedia. Con un RR adj inferiore a 0,80, invece, l U.O. sarà assegnata alla classe di performance positiva (classe 1), mentre con RR adj superiore a 1,20 la stessa U.O. sarà assegnata alla classe di performance negativa (classe 5). Quello descritto sarà il criterio di assegnazione delle classi di merito definitivo, tuttavia la scelta dei valori di RR adj corrispondenti al 25% ed al 75% percentile per l identificazione delle soglie potrà essere successivamente rimodulato. Inoltre, la Regione Abruzzo dovrà procedere ad una prima valutazione, preliminare, dei risultati di ciascuna UU.OO., che inevitabilmente non potrà essere basata sui risultati finali del PNE, poiché questi sono resi disponibili da Agenas non prima del settembre dell anno successivo a quello valutato, ed ai fini della programmazione regionale, e per poter progettare eventuali interventi correttivi e di auditing, non potrà essere atteso un arco di tempo così ampio. Gli indicatori di esito saranno quindi calcolati preliminarmente dall'agenzia Sanitaria Regionale (ASR-Abruzzo), utilizzando la stessa metodologia di Agenas, fatta salva la pesatura per la severità della casistica (non calcolabile da un ente regionale perché riferita a dati nazionali che sono nella disponibilità esclusiva di un ente nazionale quale Agenas), che sarà invece determinata preliminarmente con un algoritmo basato sulla pesatura storica di ciascuna U.O. per ciascun indicatore. In breve, per l'esempio di cui sopra, riferito all'indicatore "mortalità per IMA a 30 giorni", l'asr-abruzzo calcolerà la mortalità grezza dei pazienti afferenti alla U.O. XXY incrociando i dati delle SDO e dell'anagrafe regionale. Una volta ottenuta la mortalità grezza, tale valore sarà moltiplicato per il fattore di correzione di pesatura per la severità della casistica utilizzato da Agenas nell'anno precedente, ottenendo quindi un valore di mortalità pesato per la severità della casistica. Tale valore sarà poi diviso per il valore nazionale medio dell'anno precedente, per ottenere il RR adj. Questo RR adj sarà poi confrontato con i valori di RR adj corrispondenti al 25% ed al 75% percentile dell'anno precedente, per determinare (come descritto in precedenza) l'assegnazione preliminare alla classe di risultato. Il fattore di correzione di pesatura per la severità della casistica utilizzato da Agenas sarà calcolato come segue: la mortalità grezza

15 dell'anno precedente dell'u.o. sarà divisa per la mortalità media per lo stesso indicatore, ottenendo il RR grezzo. Questo valore, a sua volta, sarà diviso per il RR adj riportato da Agenas nel Rapporto PNE dello stesso anno, ottenendo quindi il coefficiente di pesatura (se, ad esempio, la mortalità grezza della U.O. è stata del 4,5%, la mortalità nazionale del 5%, ed il RR adj della stessa U.O. è stato 0,81, essendo il RR grezzo pari a 0.045/0.050=0.90, il coefficiente di pesatura risulta pari a 0.90/0.81= 1.10, indicando che l'u.o. in questione risulta avere una casistica leggermente più severa della media nazionale delle UU.OO. della stessa disciplina). Nelle valutazioni svolte sullo storico, tale coefficiente di pesatura per la severità della casistica è apparso relativamente stabile negli anni (il 90% delle UU.OO. ha scostamenti inferiori al 15%), rappresentando quindi un proxi accettabile per una verifica preliminare. Le analisi preliminari da parte di ASR-Abruzzo saranno svolte nel mese di aprile dell'anno successivo a quello valutato, ovvero non appena il database regionale SDO (tipicamente consolidato nel mese di marzo) e quello anagrafico saranno resi disponibili dal Servizio Flussi del Dipartimento per la Salute ed il Welfare della Regione Abruzzo. Tutte le assegnazioni preliminari delle classi, che dovranno essere utilizzate per avviare le attività di audit e pianificare gli eventuali interventi in caso di performance negative, saranno successivamente verificate sulla base dei dati finali resi noti da Agenas nel settembre successivo. I dati correlati con il Report PNE di Agenas, valutati con la metodologia in precedenza descritta, saranno in ogni caso i dati finali utilizzati per la valutazione definitiva della classe di merito. Questo approccio in doppio si rende necessario perché, da un lato, non è possibile ad alcun ente regionale calcolare autonomamente gli indicatori del PNE per indisponibilità dei dati nazionali necessari come riferimento, dall'altro lato non è ragionevole attendere il mese di settembre dell'anno successivo per poter avviare dei processi correttivi che, inevitabilmente, non avrebbero alcuna efficacia prima di uno o due anni dal momento della valutazione. Infine, va specificato che, relativamente agli indicatori di esito presenti nel DM 21 giugno 2016, per le quali sono già state indicate delle soglie di riferimento, in modo analogo a quanto descritto in precedenza si è optato per il calcolo preliminare delle percentuali grezze, in seguito aggiustate in base al coefficiente di pesatura "storico" (dell'anno precedente) di ciascuna UU.OO., per poi valutare in correlazione i risultati diffusi da Agenas nel Report PNE, pubblicati nel settembre dell'anno successivo a quello valutato. In questo caso, tuttavia, il coefficiente di pesatura per la

16 severità clinica è stato derivato, per ciascuno indicatore, calcolando il rapporto tra la percentuale grezza e la percentuale aggiustata dello stesso anno. B) Indicatori di volume Per tutti gli indicatori di volume selezionati, per i quali non sono già previste o raccomandate soglie di riferimento sulla base di disposizioni ministeriali (All.1), si è proceduto alla valutazione della produzione dell anno in corso, rapportata alla produzione storica di un arco temporale di cinque anni. Quale valore di riferimento, verso il quale confrontare la produzione dell anno in corso, è stata quindi scelta la mediana di cinque anni ( ). Sono stati poi calcolati i valori limite per la determinazione della classe centrale, ovvero la classe di valutazione media. Questi valori, pari a -20% della mediana e +20% della mediana, sono stati scelti sulla base del calcolo della variabilità casuale media nazionale della produzione per tutti gli indicatori selezionati. In breve, per ognuno dei 5 anni considerati ( ), sono stati calcolati i valori relativi alla variabilità percentuale da un anno all'altro per le stesse UU.OO. Se, ad esempio, per uno degli indicatori di volume, l'u.o. XY ha effettuato 100 ricoveri per scompenso nel 2011, 95 nel 2012, e 116 nel 2013, sono stati inseriti nel database complessivo i valori di -5% (riferito al confronto tra 2011 e 2012), e +16% (riferito invece al confronto tra il 2012 e 2013). Una volta ottenuto il database complessivo, dopo aver trasformato in valori positivi gli scostamenti negativi, è stato calcolato il valore medio di scostamento da un anno all'altro, sia grezzo che dopo aver escluso tutti i confronti nei quali vi erano meno di 10 osservazioni in ciascuno dei due anni considerati. Tale variabilità percentuale media, da un anno al successivo, rappresenta un indice della variabilità "casuale", ed è risultata pari a 19,7%. Il database per il calcolo ha incluso oltre 1000 confronti, ed il risultato è stato relativamente omogeneo per ciascun indicatore, per cui si è optato per l'utilizzo di un valore unico per tutti gli indicatori. Poiché il valore, approssimato, di scostamento "casuale" è stato pari al 20%, si è optato per la scelta di tale valore per identificare uno scostamento nella performance considerato "accettabile". La classe di risultato media, quindi, è stata identificata come la classe entro la quale sono da includere tutte le strutture che, da un anno all'altro, hanno mostrato un valore della produzione compreso tra il 120% e l 80% del valore della mediana della produzione dei cinque anni precedenti. In caso di un

17 valore di produzione superiore del 20% rispetto alla citata mediana, la performance è stata considerata positiva (classi 1 o 2), mentre in caso di produzione inferiore di oltre il 20% rispetto alla mediana, la performance è stata considerata negativa (classi 4 o 5). L ulteriore stratificazione, assegnando l U.O. alla classe 1 o 2, è stata effettuata sulla base di uno scostamento ulteriore del 15% rispetto alla mediana. In altri termini, se l U.O. considerata ha svolto meno del 35% dei ricoveri rispetto alla mediana degli anni precedenti, la classe di valutazione è stata la classe 1 (totalmente negativa), mentre se ha avuto una produzione compresa tra -20,1% e 35%, è stata assegnata alla classe di merito 2 (parzialmente negativa). Identico criterio è stato utilizzato per distinguere tra le classi 4 e 5. Sistema dei Pesi I diversi indicatori inseriti nel sistema di valutazione non hanno lo stesso peso nel determinare il punteggio complessivo delle UU.OO. Per motivazioni di natura clinico-assistenziale, si è assegnato un peso maggiore agli indicatori di esito/outcome, ed in particolare a quegli indicatori già inseriti nel DM 21 giugno 2016, per i quali esistono già delle soglie validate di riferimento. Nel complesso, all'interno di ogni area clinica (ad es. l'area osteomuscolare, vedasi Allegato 1), si è assegnato un peso pari al 50% del totale agli indicatori di esito presenti nel DM 21 giugno 2016 (per garantire un allineamento alle indicazioni nazionali), un peso pari al 30% agli indicatori di esito non presenti in tale Decreto, ed il rimanente 20% agli indicatori di volume. Tale ripartizione, da un lato, garantisce al sistema di valutazione regionale un certo grado di concordanza con il sistema di valutazione nazionale di riferimento, dall'altro, tuttavia, tiene in conto il fatto che la valutazione regionale, come richiesto peraltro dalla normativa, abbia incluso un set più ampio di indicatori, per permettere la valutazione di un maggior numero di ambiti e processi assistenziali importanti. Nel dettaglio, all'interno del 50% degli indicatori di esito presenti nel DM 21 giugno 2016, il peso di ciascuno di essi è stato ricalcolato a partire dal peso ad essi assegnato. Per chiarire, come mostrato nell'allegato 1, gli indicatori di esito presenti nel suddetto DM per l'area clinica osteomuscolare sono due: (1) "Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni", e (2) "Frattura della Tibia e Perone: tempi di attesa per intervento chirurgico". Poiché in base al DM 21 giugno 2016, al primo dei due indicatori è stato assegnato il 90% del peso, ed al secondo il 10%,

18 il peso finale dei due indicatori nel determinare la performance complessiva dell'area osteomuscolare è stato ricalcolato pari a 45% e 5%, rispettivamente. All'interno del 30% degli indicatori di esito non presenti nel DM 21 giugno 2016, il peso di ciascun indicatore, invece, in assenza di indicazioni ministeriali, né di soglie validate, è stato equamente ripartito tra gli indicatori presenti. Come riportato nell'allegato 1, per l'area osteomuscolare gli indicatori selezionati sono due: (1) "Intervento di protesi di anca: riammissioni a 30 giorni", e (2) "Frattura del collo del femore: mortalità a 30 giorni". Ad entrambi è stato quindi assegnato un peso del 15% nel determinare la performance complessiva dell'area osteomuscolare. Infine, all'interno del 20% degli indicatori di volume, anche in questo caso, in assenza di indicazioni da parte del Legislatore, né di soglie validate, il peso di ciascun indicatore è stato equamente ripartito tra gli indicatori presenti. Come illustrato nell'allegato 1, gli indicatori di volume selezionati per l'area osteomuscolare sono tre: (1) "Intervento di protesi di anca: volume di ricoveri", (2) "Intervento di protesi di ginocchio: volume di ricoveri", (3) "Frattura del collo del femore: volume di ricoveri". A ciascuno di questi indicatori è stato quindi assegnato un peso del 6,67% nel determinare la performance complessiva dell'area osteomuscolare. Gli stessi criteri sono stati applicati per gli indicatori selezionati in tutte le altre aree cliniche. Va evidenziato che, per evitare penalizzazioni sul monitoraggio dell attività di UU.OO. dove uno specifico intervento non viene svolto, per tutti gli indicatori di esito il peso sarà pari a zero nel caso in cui il numero di osservazioni nell'anno valutato sia inferiore a 10, e per gli indicatori di volume il peso sarà pari a zero nel caso in cui non siano stati svolti ricoveri di quel tipo nell'anno in valutazione. I pesi di tutti gli altri indicatori saranno aumentati in modo proporzionale per raggiungere un totale di area pari a 100. Fonti informative Il Sistema Sanitario abruzzese ha l obiettivo di implementare, per un corretto sistema di misurazione dei risultati da un punto di vista clinico assistenziale, azioni specifiche che interessano tanto l affinamento e il consolidamento di flussi informativi già esistenti, quanto la progettazione e sperimentazione di nuovi flussi informativi. In coerenza con il Decreto Ministeriale del 21 giugno

19 2016, che detta indicazioni sulla verifica della qualità dei dati registrati nei Sistemi Informativi Sanitari, le Aziende in una prima fase, da completare entro quattro mesi dalla data di approvazione del presente documento, devono prevedere la valutazione e la verifica della qualità dei dati di ricovero, sulla base dei quali sono stati calcolati gli indicatori, e l identificazione di eventuali criticità nella codifica e nella registrazione dei dati che devono essere oggetto di interventi di miglioramento. Il Decreto Ministeriale del 27 ottobre 2000, n.380, come modificato e integrato dal DM 261 del 7/12/2016 ha aggiornato i contenuti ed il flusso informativo della SDO ed ha fissato regole generali per la codifica delle informazioni di natura clinica (diagnosi, interventi chirurgici e procedure diagnostico-terapeutiche) che utilizza la versione aggiornata del sistema di codici ICD-9- CM. Nell Allegato 2 sono trascritti per singolo indicatore i codici da utilizzare per la codifica delle diagnosi e delle procedure. Le Aziende in tutto o in parte inadempienti per le singole aree clinicoassistenziali saranno valutate con punteggio molto basso. Gli obiettivi specifici della verifica della documentazione clinica riguardano, in particolare, la misura della misclassificazione, rispetto ai criteri definiti nei protocolli PNE delle diagnosi e/o delle procedure utilizzate nella selezione dei ricoveri. Lo sviluppo e la qualificazione del sistema informativo è alimentato dalla Banca dati delle schede di dimissione SDO (File A), trasmessa dal Servizio Gestione Flussi Informativi del Dipartimento per la Salute e il Welfare, integrata dai dati ufficiali dell anagrafe regionale. A tal fine la completezza e attendibilità dell anagrafe assistiti regionale, indispensabile per il calcolo degli indicatori di esito relativi alla mortalità, il gruppo tecnico valutata la possibilità di integrare le informazioni con altre basi dati ed in particolare attraverso l istituzione di un flusso informativo alimentato dalle Aziende Sanitarie o con il Sistema Informativo dell Anagrafe tributaria (AT), istituita con il Decreto del Presidente della Repubblica del 29 settembre 1973,n. 605, che gestisce i dati e le informazioni relative ai contribuenti nei rapporti con il fisco. Considerazioni conclusive Valutare la qualità dell'assistenza ospedaliera, come di ogni altro servizio pubblico, rappresenta un dovere etico, con potenziali ampie ricadute positive in termini economici, sociali, e scientifici. Quanto descritto rappresenta per la regione Abruzzo il primo programma di un sistema di valutazione che, viene identificato a sintesi dei suoi obiettivi con l acronimo MISMI - Misurare per

20 Migliorare -. Il programma dovrà nel tempo essere aggiornato sulla base dei risultati ottenuti nei primi due anni, delle eventuali criticità emerse, nonché delle ulteriori indicazioni degli organi di governo centrali che dovessero essere adottate (ad esempio, le risultanze delle attività del Tavolo di lavoro congiunto Agenas-Ministero della Salute per stabilire le soglie di ciascun indicatore). Tuttavia, sebbene le soglie e la metodologia complessiva potranno essere oggetto di revisione periodica, per il primo biennio di attività il sistema descritto dovrà essere considerato a tutti gli effetti il sistema di valutazione della performance e della qualità dell'assistenza sanitaria ospedaliera della Regione Abruzzo, anche perché prodotto dallo sforzo congiunto delle strutture regionali deputate alla programmazione e controllo, dalle direzioni strategiche degli enti erogatori, infine dai professionisti clinici coinvolti. Come in precedenza ricordato, l'impianto complessivo del sistema di valutazione è basato su indicatori del PNE, a loro volta riferiti ad interventi di provata efficacia ed evidence-based, che utilizzano i database sanitari che attualmente permettono le analisi più valide e riproducibili. Tramite la valutazione comparativa dei presidi ospedalieri, il sistema si pone il fine ultimo di migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria, tramite il ben conosciuto effetto "trascinamento" di ogni sistema di valutazione, tramite gli audit e la revisione dei percorsi da parte degli operatori (che seguono le valutazioni), infine tramite l'incentivazione degli operatori virtuosi; un sistema premiante tuttora assente o poco supportato in molti degli ambiti di attività del servizio pubblico. Come ogni sistema di valutazione di qualità dell'assistenza sanitaria, anche il sistema proposto ha diversi limiti: molte aree assistenziali non vengono esaminate (spesso per carenza di indicatori validi), sono possibili comportamenti opportunistici, i dati a disposizione possono essere relativamente limitati. E' altrettanto vero, tuttavia, che la situazione attuale, di assenza di un sistema complessivo di valutazione della qualità dell'assistenza ospedaliera, a decadi di distanza dai primi tentativi dei pionieri Donabedian e Cochrane, non è più rinviabile, perlomeno nell'era dei Big Data, della Responsabilità Professionale, e della Medicina basata sulle Evidenze. Come per ogni altra metodologia, una volta avviatone l'utilizzo, anche questi sistemi evolveranno e miglioreranno, divenendo sempre più precisi ed affidabili.

21 CARDIOVASCOLARE Allegato 1 Indicatori di esito e di volume e le relative soglie Area Clinica Indicatore TIPOLOGIA STRUTTURA Peso Decreto Rimodulazio ne pesi MOLTO ALTO ALTO MEDIO BASSO MOLTO BASSO IMA: volume di ricoveri DEA I LIVELLO PO DI BASE 2,0 > <100 Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 2 giorni: mortalità a 30 giorni 15,0 RRadj<0.66 RRadj: (A) RRadj>1.36 Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni 30 15,0 6 6 l 8 8 l l 14 > 14 Infarto Miocardico Acuto: % di trattati con PTCA entro 2 giorni 15 7, l l l 35 < 25 N-STEMI: volume di ricoveri CENTRI HUB > <96 2,0 CENTRI SPOKE > <53 DEA I LIVELLO HUB PTCA: volume di ricoveri DEA I LIVELLO HUB CARDIOCHIRURGICO 2,0 > <250* Scompenso cardiaco congestizio: mortalità a 30 giorni 10 5,0 6 6 l 9 9 l l 18 > 18 Scompenso cardiaco congestizio: riammissioni ospedaliere a 30gg 15,0 RRadj<0.83 RRadj: (B) RRadj>1.18 Scompenso cardiaco: volume di ricoveri 2,0 DEA I LIVELLO > ! <294 PO DI BASE > <157 STEMI: volume di ricoveri DEA I LIVELLO HUB > <160 2,0 DEA I LIVELLO SPOKE > <51 Aneurisma aorta addominale non rotto: volume di ricoveri DEA I LIVELLO HUB 2,0 > <33 By-pass Aortocoronarico: mortalità a 30 giorni 20 10, l 4 > 4 Bypass aortocoronarico: volume di ricoveri DEA I LIVELLO HUB CARDIOCHIRURGICO 2,0 > <200* Riparazione di aneurisma non rotto dell'aorta addominale: mortalità a 30 giorni 10 5,0 1 1 l 3 > 3 Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache: mortalità a 30 giorni 15 7, l 4 > 4 Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache: volume di ricoveri DEA I LIVELLO HUB CARDIOCHIRURGICO 2,0 > <126 Rivascolarizzazione carotidea: endoarterectomia DEA I LIVELLO HUB > <54 2,0 DEA I LIVELLO HUB CARDIOCHIRURGICO > <113 Rivascolarizzazione carotidea: stenting e angioplastica DEA I LIVELLO HUB > <37 2,0 DEA I LIVELLO HUB CARDIOCHIRURGICO > <71

22 CHIRURGIA GENERALE RESPIRATORIO NERVOSO Segue: Indicatori di esito e di volume e le relative soglie Area Clinica Indicatore TIPOLOGIA STRUTTURA Peso Decreto RIMODULAZI ONE PESI MOLTO ALTO ALTO MEDIO BASSO MOLTO BASSO Emorragia sub aracnoidea: volume di ricoveri DEA I LIVELLO NEUROCHIRURGICO 6,7 > <27 Ictus ischemico: mortalità a 30 giorni, % 75 37,5 8 8 l l l 16 > 16 Ictus ischemico: riammissioni ospedaliere a 30 giorni 30,0 RRadj<0.73 RRadj: (C) RRadj>1.23 Ictus ischemico: volume di ricoveri PO CON STROKE UNIT > <158 6,7 PO SENZA STROKE UNIT > <41 Intervento chirurgico per T cerebrale: mortalità a 30 giorni dall'intervento di craniotomia, % 25 12, l l 5 > 5 Intervento chirurgico per T cerebrale: volume di craniotomie DEA I LIVELLO NEUROCHIRURGICO 6,7 > <44 BPCO riacutizzata: mortalità a 30 giorni, % ,0 5 5 l 7 7 l l 16 > 16 BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30 giorni 30,0 RRadj<0.79 RRadj: (D) RRadj>1.20 BPCO: volume di ricoveri ordinari DEA I LIVELLO < >236 20,0 PO DI BASE < >148 DEA I LIVELLO Colecistectomia laparoscopica in regime ordinario: volume di ricoveri PO DI BASE 4,0 > <90 Colecistectomia laparoscopica: proporzione di ricoveri con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni, % 50 25, l l l 60 < 50 Tonsillectomia con adenoidectomia: volume di ricoveri in età pediatrica DEA I LIVELLO 4,0 > <18 Colecistectomia laparoscopica in regime ordinario: complicanze a 30 giorni 30,0 RRadj<0.59 RRadj: (E) RRadj>1.37 Proporzione di colecistectomie eseguite in reparti con volume di attività superiore a 90 interventi annui, % 50 25,0 = l l l 50 < 30 Intervento chirurgico di legatura o stripping di vene: volume di ricoveri DEA I LIVELLO > <33 4,0 PO DI BASE > <11 Arteriopatie degli arti inferiori (II - IV stadio): volumi di ricoveri DEA I LIVELLO CON CHIRURGIA VASCOLARE 4,0 > <91 Rivascolarizzazione arti inferiori: volume di ricoveri DEA I LIVELLO CON CHIRURGIA VASCOLARE 4,0 > <25

23 GRAVIDAN ZA E PARTO CHIRURGIA ONCOLOGICA Segue: Indicatori di esito e di volume e le relative soglie Area Clinica Indicatore TIPOLOGIA STRUTTURA Peso Decreto RIMODULAZI ONE PESI MOLTO ALTO ALTO MEDIO BASSO MOLTO BASSO Intervento chirurgico per TM colon: mortalità a 30 giorni, % 25 12,5 1 1 l 3 3 l 6 6 l 8 > 8 Intervento chirurgico per TM colon: volume di ricoveri DEA I LIVELLO 12,5 > <28 Intervento chirurgico per TM polmone: mortalità a 30 giorni, % 17 8, l 3 > 3 Intervento chirurgico per TM stomaco: mortalità a 30 giorni, % 8 4,0 2 2 l 4 4 l 7 7 l 10 > 10 Proporzione di interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volume di attività superiore a 135 interventi annui Proporzione di nuovi interventi di resezione entro 120 giorni da un intervento chirurgico conservativo per tumore maligno della mammella 33 16,5 = l l l 50 < ,5 5 5 l 8 8 l l 18 > 18 Intervento chirurgico per TM polmone: volume di ricoveri DEA I LIVELLO CON CHIRURGIA TORACICA 12,5 > <100 Intervento chirurgico per TM utero: volume di ricoveri DEA I LIVELLO 12,5 > <11 Intervento chirurgico per TM mammella: volume di ricoveri CENTRI DI SENOLOGIA 12,5 > <135 Parto cesareo: complicanze durante il parto e il puerperio (struttura di ricovero), % 10 10, l 1.2 > 1.2 Parto naturale: proporzione di complicanze durante il parto e il puerperio (struttura di ricovero) 10 10, l 0.70 > 0.70 Proporzione di parti con taglio cesareo primario 80 80, l l l 35 > 35

24 OSTEOMUSCOLARE Segue: Indicatori di esito e di volume e le relative soglie Area Clinica Indicatore TIPOLOGIA STRUTTURA Peso Decreto RIMODULAZI ONE PESI MOLTO ALTO ALTO MEDIO BASSO MOLTO BASSO Intervento di protesi di anca: riammissioni a 30 giorni 15,0 RRadj<0.66 RRadj: (F) RRadj>1.41 Intervento di protesi di anca: volume di ricoveri DEA I LIVELLO > <91 6,7 PO DI BASE > <39 Intervento di protesi di ginocchio: volume di ricoveri DEA I LIVELLO > <20 6,7 PO DI BASE > <19 Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni, % 90 45, l l l 50 < 40 Frattura del collo del femore: mortalità a 30 giorni 15,0 RRadj<0.66 RRadj: (G) RRadj>1.32 Frattura del collo del femore: volume di ricoveri DEA I LIVELLO > <165 6,7 PO DI BASE > <87 Frattura della Tibia e Perone: tempi di attesa per intervento chirurgico, gg 10 5,0 < 2 2 l 4 4 l 6 6 l 8 8 Note relative all'interpretazione del RRadj (Rischio Relativo aggiustato per la severità clinica della casistica) (A) Il RR medio di riferimento degli ospedali italiani è pari ad 1.00, che corrisponde ad una mortalità grezza del 4,5%. I valori di RRadj al 25% e 75% percentile degli ospedali italiani, ovvero RRadj 0.66 e RRadj 1.36, corrispondono, per un ospedale con una casistica di severità clinica analoga alla casistica media nazionale, ad un tasso di mortalità medio, rispettivamente, del 3,0% e del 6,1%. (B) Il RR medio di riferimento degli ospedali italiani è pari ad 1.00, che corrisponde ad una quota di riammissioni grezza del 14,7%. I valori di RRadj al 25% e 75% percentile degli ospedali italiani, ovvero RRadj 0.83 e RRadj 1.18, corrispondono, per un ospedale con una casistica di severità clinica analoga alla casistica media nazionale, ad un tasso di riammissione medio, rispettivamente, del 12,2% e del 17,3%. C) Il RR medio di riferimento degli ospedali italiani è pari ad 1.00, che corrisponde ad una quota di riammissioni grezza del 7,3%. I valori di RRadj al 25% e 75% percentile degli ospedali italiani, ovvero RRadj 0.73 e RRadj 1.23, corrispondono, per un ospedale con una casistica di severità clinica analoga alla casistica media nazionale, ad un tasso di riammissione medio, rispettivamente, del 5,3% e del 9,0%.

25 (D) (E) (F) Il RR medio di riferimento degli ospedali italiani è pari ad 1.00, che corrisponde ad una quota di riammissioni grezza del 13,4%. I valori di RRadj al 25% e 75% percentile degli ospedali italiani, ovvero RRadj 0.79 e RRadj 1.20, corrispondono, per un ospedale con una casistica di severità clinica analoga alla casistica media nazionale, ad un tasso di riammissione medio, rispettivamente, del 10,6% e del 16,0%. Il RR medio di riferimento degli ospedali italiani è pari ad 1.00, che corrisponde ad una quota di complicanze grezza del 2,3%. I valori di RRadj al 25% e 75% percentile degli ospedali italiani, ovvero RRadj 0.59 e RRadj 1.37, corrispondono, per un ospedale con una casistica di severità clinica analoga alla casistica media nazionale, ad un tasso di complicanze medio, rispettivamente, del 1,3% e del 3,1%. Il RR medio di riferimento degli ospedali italiani è pari ad 1.00, che corrisponde ad una quota di riammissioni grezza del 3,8%. I valori di RRadj al 25% e 75% percentile degli ospedali italiani, ovvero RRadj 0.66 e RRadj 1.41, corrispondono, per un ospedale con una casistica di severità clinica analoga alla casistica media nazionale, ad un tasso di riammissione medio, rispettivamente, del 2,5% e del 5,4%. (G) Il RR medio di riferimento degli ospedali italiani è pari ad 1.00, che corrisponde ad una mortalità grezza del 5,8%. I valori di RRadj al 25% e 75% percentile degli ospedali italiani, ovvero RRadj 0.66 e RRadj 1.32, corrispondono, per un ospedale con una casistica di severità clinica analoga alla casistica media nazionale, ad un tasso di mortalità medio, rispettivamente, del 3,8% e del 7,7%.

26 PROTOCOLLO OPERATIVO Allegato 2 AREA CLINICA: CARDIOVASCOLARE IMA: volume di ricoveri Codice ICD-9-CM di diagnosi: 410.xx Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 2 giorni: mortalità a 30 giorni diagnosi principale di IMA (ICD-9-CM 410.xx) o diagnosi principale di una condizione compatibile con la diagnosi di infarto ed IMA in secondaria. Le diagnosi principali compatibili con la diagnosi di infarto, comprese complicanze legate a procedura, sono elencate nella tabella seguente: Codice ICD-9-CM 411 Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica 413 Angina pectoris 414 Altre forme di cardiopatia ischemica cronica Emopericardio 426 Disturbi della conduzione 427, escluso Aritmie cardiache 428 Scompenso cardiaco Rottura di corda tendinea Rottura di muscolo papillare Difetto settale acquisito Altri postumi di IMA non classificati altrove (Trombo murale acquisito) Altre alterazioni del muscolo papillare Edema polmonare acuto, non specificato Insufficienza respiratoria acuta Coma Sincope e collasso Shock cardiogeno Collasso respiratorio Infarto o emorragia cerebrovascolare iatrogena (stroke postoperatorio) Perforazione accidentale da catetere Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni diagnosi principale di IMA (ICD-9-CM 410.xx) o diagnosi principale di una condizione compatibile con la diagnosi di infarto ed IMA in secondaria. Le diagnosi principali compatibili con la diagnosi di infarto, comprese complicanze legate a procedura, sono elencate nella tabella seguente: Codice ICD-9-CM 411 Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica 413 Angina pectoris 414 Altre forme di cardiopatia ischemica cronica Emopericardio 426 Disturbi della conduzione 427, escluso Aritmie cardiache 428 Scompenso cardiaco

27 429.5 Rottura di corda tendinea Rottura di muscolo papillare Difetto settale acquisito Altri postumi di IMA non classificati altrove (Trombo murale acquisito) Altre alterazioni del muscolo papillare Edema polmonare acuto, non specificato Insufficienza respiratoria acuta Coma Sincope e collasso Shock cardiogeno Collasso respiratorio Infarto o emorragia cerebrovascolare iatrogena (stroke postoperatorio) Perforazione accidentale da catetere Infarto Miocardico Acuto: % di trattati con PTCA entro 2 giorni diagnosi principale di IMA (ICD-9-CM 410.xx) o diagnosi principale di una condizione compatibile con la diagnosi di infarto ed IMA in secondaria. Le diagnosi principali compatibili con la diagnosi di infarto, comprese complicanze legate a procedura, sono elencate nella tabella seguente: Codice ICD-9-CM 411 Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica 413 Angina pectoris 414 Altre forme di cardiopatia ischemica cronica Emopericardio 426 Disturbi della conduzione 427, escluso Aritmie cardiache 428 Scompenso cardiaco Rottura di corda tendinea Rottura di muscolo papillare Difetto settale acquisito Altri postumi di IMA non classificati altrove (Trombo murale acquisito) Altre alterazioni del muscolo papillare Edema polmonare acuto, non specificato Insufficienza respiratoria acuta Coma Sincope e collasso Shock cardiogeno Collasso respiratorio Infarto o emorragia cerebrovascolare iatrogena (stroke postoperatorio) Perforazione accidentale da catetere N-STEMI: volume di ricoveri Codice ICD-9-CM di diagnosi: 410.7x (infarto miocardico acuto NO STEMI) Volume di ricoveri per angioplastica coronarica percutanea (PTCA) Codici ICD-9-CM di intervento: 00.66, 36.01, 36.02, 36.05, 36.06, Scompenso cardiaco congestizio: mortalità a 30 giorni Codici ICD-9 CM di diagnosi:

28 Insufficienza reumatica del cuore Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Cardiopatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia Cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Insufficienza cardiaca congestizia (scompenso cardiaco congestizio) Insufficienza del cuore sinistro Insufficienza cardiaca non specificata Scompenso cardiaco congestizio: riammissioni ospedaliere a 30 giorni Codici ICD-9 CM di diagnosi: Insufficienza reumatica del cuore Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Cardiopatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia Cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Insufficienza cardiaca congestizia (scompenso cardiaco congestizio) Insufficienza del cuore sinistro Insufficienza cardiaca non specificata Scompenso cardiaco: volume di ricoveri Codici ICD-9 CM di diagnosi: Insufficienza reumatica del cuore (congestizia) Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Cardiopatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia Cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Insufficienza cardiaca congestizia (scompenso cardiaco congestizio) Insufficienza del cuore sinistro (scompenso cardiaco sinistro) Insufficienza cardiaca sistolica Insufficienza cardiaca diastolica Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica Insufficienza cardiaca non specificata (scompenso cardiaco non specificato)

29 STEMI: volume di ricoveri Codici ICD-9-CM di diagnosi: 410.xx Aneurisma aorta addominale non rotto: volume di ricoveri Codice ICD-9-CM di diagnosi: Codice ICD-9-CM di intervento: (resezione dell aorta con anastomosi), (resezione dell aorta addominale con sostituzione), (altra asportazione dell aorta addominale), (impianto endovascolare di graft nell aorta addominale) By-pass Aortocoronarico: mortalità a 30 giorni Codici ICD9-CM di intervento: By-pass Aortocoronarico: volume di ricoveri Codici ICD9-CM di intervento: Riparazione di aneurisma non rotto dell aorta addominale: mortalità a 30 giorni Codice ICD-9-CM di diagnosi: (aneurisma dell aorta addominale senza rottura) e con le seguenti procedure (resezione dell aorta con anastomosi), (resezione dell aorta addominale con sostituzione), (altra asportazione dell aorta addominale), (impianto endovascolare di graft nell aorta addominale) Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache: mortalità a 30 giorni Codici ICD9-CM di intervento: 35.1X (valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione), 35.2X (sostituzione di valvola cardiaca) Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache: volume di ricoveri Codici ICD9-CM di intervento: 35.1X (valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione), 35.2X (sostituzione di valvola cardiaca) Rivascolarizzazione carotidea: endoaterectomia Codici ICD-9-CM di intervento: 38.10, 38.11, (endoaterectomia di vasi intracranici e di altri vasi del capo e del collo) Rivascolarizzazione carotidea: stenting e angioplastica Codici ICD-9-CM di intervento: e/o 39.90, (stenting carotideo) o (angioplastica percutanea o aterectomia di vasi precerebrali extracranici) o (angioplastica percutanea o aterectomia di vasi intracranici)

30 AREA CLINICA: NERVOSO Emorragia sub-aracnoidea: volume di ricoveri codici ICD-9-CM di diagnosi: 430 Ictus ischemico: mortalità a 30 giorni, % Codici ICD-9-CM di diagnosi: 433.x1, 434.x1, 436 Ictus ischemico: riammissioni ospedaliere a 30 giorni Codici ICD-9-CM di diagnosi: 433.x1, 434.x1, 436 Ictus ischemico: volume di ricoveri Codici ICD-9-CM di diagnosi: 433.x1, 434.x1, 436 Intervento chirurgico per T cerebrale: mortalità a 30 giorni dall intervento di craniotomia, % Codici ICD-9-CM di diagnosi: 191, 192, 194.3, 194.4, 198.3, 198.4, 225.0, 225.1, 225.2, 225.3, 225.4, 225.8, 225.9, 227.3, 227.4, 237.0, 237.5, 239.6, (tumore cerebrale) Codici ICD-9 CM di intervento: 01.14, 01.23, 01.24, 01.25, 01.31, 01.39, , , , Intervento chirurgico per T cerebrale: volume di craniotomie Codici ICD-9-CM di diagnosi: 191, 192, 194.3, 194.4, 198.3, 198.4, 225.0, 225.1, 225.2, 225.3, 225.4, 225.8, 225.9, 227.3, 227.4, 237.0, 237.5, 239.6, (tumore cerebrale) Codici ICD-9 CM di intervento: 01.14, 01.23, 01.24, 01.25, 01.31, 01.39, , , , AREA CLINICA: RESPIRATORIO BPCO riacutizzata: mortalità a 30 giorni, % Codici ICD-9 CM di diagnosi: 1) in diagnosi principale: 490 bronchite non specificata se acuta o cronica 491 bronchite cronica (con o senza esacerbazione) 492 enfisema 494 bronchiectasie 496 altre ostruzioni croniche OPPURE 2) dai codici , , , (insufficienza respiratoria) in diagnosi principale E uno dei codici di BPCO sopra indicati in una qualsiasi delle diagnosi secondarie OPPURE 3) dai seguenti codici in diagnosi principale:

31 786.0 dispnea/iperventilazione/ortopnea tosse espettorazione abnorme E uno dei codici di BPCO sopra indicati in una qualsiasi delle diagnosi secondarie BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30 giorni Codici ICD-9 CM di diagnosi: 1) in diagnosi principale: 490 bronchite non specificata se acuta o cronica 491 bronchite cronica (con o senza esacerbazione) 492 enfisema 494 bronchiectasie 496 altre ostruzioni croniche OPPURE 2) dai codici , , , (insufficienza respiratoria) in diagnosi principale E uno dei codici di BPCO sopra indicati in una qualsiasi delle diagnosi secondarie OPPURE 3) dai seguenti codici in diagnosi principale: dispnea/iperventilazione/ortopnea tosse espettorazione abnorme E uno dei codici di BPCO sopra indicati in una qualsiasi delle diagnosi secondarie BPCO: volume di ricoveri ordinari Codici ICD-9 CM di diagnosi: 1) in diagnosi principale: 490 bronchite non specificata se acuta o cronica 491 bronchite cronica (con o senza esacerbazione) 492 enfisema 494 bronchiectasie 496 altre ostruzioni croniche OPPURE 2) dai codici , , , (insufficienza respiratoria) in diagnosi principale E uno dei codici di BPCO sopra indicati in una qualsiasi delle diagnosi secondarie OPPURE 3) dai seguenti codici in diagnosi principale: dispnea/iperventilazione/ortopnea tosse espettorazione abnorme E uno dei codici di BPCO sopra indicati in una qualsiasi delle diagnosi secondarie AREA CLINICA: CHIRURGIA GENERALE Colecistectomia laparoscopica in regime ordinario: volume di ricoveri Codici ICD-9 CM di intervento: Colecistectomia laparoscopica: proporzione di ricoveri con degenza post-operatoria inferiore a 3 gg, % codice ICD-9-CM di intervento: 51.23

32 Codice ICD-9 CM di diagnosi: 574 in diagnosi principale o 575 in diagnosi principale E 574 in diagnosi secondaria( litiasi della colecisti e del dotto biliare) Tonsillectomia ed adenoidectomia: volume di ricoveri in età pediatrica Codici ICD-9 CM di intervento: 28.3 (Tonsillectomia con adenoidectomia) Colecistectomia laparoscopica in regime ordinario: complicanze a30 giorni Codice ICD-9-CM di intervento: Codice ICD-9 CM di diagnosi: 574 in diagnosi principale o 575 in diagnosi principale E 574 in diagnosi secondaria( litiasi della colecisti e del dotto biliare) L esito in studio è costituito dalla presenza di almeno una delle seguenti condizioni: A) Complicanze a carico delle vie biliari o di organi addominali: almeno una delle seguenti patologie presenti nel ricovero indice o nei ricoveri successivi (tra i ricoveri successivi vanno esclusi quelli con diagnosi di trauma (codici ICD-9-CM ) e gravidanza (DRG 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384)): Codice ICD-9-CM diagnosi: Emorragia o ematoma complicante un intervento, non classificati altrove Puntura o lacerazione accidentale durante un intervento, non classificate altrove Rottura di ferita chirurgica, non classificata altrove Corpo estraneo lasciato accidentalmente durante un intervento, non classificato altrove Infezione postoperatoria, non classificata altrove Fistola postoperatoria persistente, non classificata altrove Reazione acuta a sostanza estranea lasciata accidentalmente durante un intervento, non classificata altrove Enfisema (sottocutaneo) (chirurgico) dovuto ad intervento Complicanze gastrointestinali, non classificate altrove Ferita chirurgica non cicatrizzata Altre complicanze specificate dell intervento, non classificate altrove Altre complicanze non specificate dell intervento, non classificate altrove almeno una delle seguenti patologie presenti solo nei ricoveri successivi (tra i ricoveri successivi vanno esclusi quelli con diagnosi di trauma (codici ICD-9-CM ) e gravidanza (DRG 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384)): Codice ICD-9-CM diagnosi: 567 Peritonite ed infezione retroperitoneale Perforazione della colecisti Fistola della colecisti Sindrome postcolecistectomia Perforazione del dotto biliare Fistola del dotto biliare Pancreatite acuta Dolore addominale B) Complicanze a carico di altro organi o apparati / sistemiche: almeno una delle seguenti patologie presenti nel ricovero indice o nei ricoveri successivi (tra i ricoveri successivi vanno esclusi quelli con diagnosi di trauma (codici ICD-9-CM ) e gravidanza (DRG 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384)): Codice ICD-9-CM diagnosi: Infarto o emorragia cerebrovascolare iatrogena Complicazioni cardiache, non classificate altrove Complicazioni respiratorie, non classificate altrove Shock postoperatorio, non classificato altrove 410 Infarto miocardico acuto

33 415.1 Embolia polmonare e infarto polmonare 431 Emorragia cerebrale Occlusione e stenosi della arteria basilare con infarto cerebrale Occlusione e stenosi della carotide con infarto cerebrale Occlusione e stenosi della arteria vertebrale con infarto cerebrale Occlusioni e stenosi multiple e bilaterali delle arterie precerebrali con infarto cerebrale Occlusione e stenosi di altre arterie precerebrali specificate con infarto cerebrale Occlusione e stenosi di arteria precerebrale non specificata con infarto cerebrale Trombosi cerebrale con infarto cerebrale Embolia cerebrale con infarto cerebrale Occlusione di arteria cerebrale non specificata con infarto cerebrale 436 Vasculopatie cerebrali acute, mal definite Polmonite Ascesso del polmone Edema polmonare acuto, non specificato Insufficienza polmonare successiva a trauma o a intervento chirurgico Altro shock senza menzione di trauma Ritenzione urinaria almeno una delle seguenti patologie presenti solo nei ricoveri successivi (tra i ricoveri successivi vanno esclusi quelli con diagnosi di trauma (codici ICD-9-CM ) e gravidanza (DRG 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384)): Codice ICD-9-CM diagnosi: 038 Setticemia Proporzione di colecistectomie eseguite in reparti con volumi di attività superiori a 90 interventi annui, % Codice ICD-9-CM intervento: Intervento chirurgico di legatura o stripping di vene: volume di ricoveri Codice ICD-9-CM di intervento : Arteriopatie degli arti inferiori (II-IV stadio): volume di ricoveri Codice ICD-9-CM di diagnosi: (arteriopatie stadio II secondo Leriche-Fontaine), (arteriopatie stadio III secondo Leriche-Fontaine), , (arteriopatie stadio IV secondo Leriche-Fontaine). Rivascolarizzazione arti inferiori: volume di ricoveri intervento principale o secondario di Bypass aorto-iliaco-femorale (ICD-9-CM 39.25) o di endoarteriectomia delle arterie dell arto inferiore (ICD-9-CM 38.18) oppure diagnosi principale o secondaria di Embolia e trombosi delle arterie degli arti inferiori (ICD-9-CM ) o Embolia e trombosi dell arteria iliaca (ICD-9- CM ) e intervento principale o secondario di Inserzione di stent non medicato in vaso periferico (ICD- 9-CM 39.90) o Inserzione di uno stent vascolare (ICD-9-CM 00.45) o Inserzione di stent medicati in vasi periferici (ICD-9-CM 00.55) o Angioplastica o aterectomia di altro/i vaso/i non coronarico/i (ICD-9-CM 39.50).

34 AREA CLINICA: CHIRURGIA ONCOLOGICA Intervento chirurgico per TM colon: mortalità a 30 giorni, % Codici ICD-9 CM di diagnosi: 153, (tumore maligno del colon) Codici ICD-9 CM di intervento: 45.7, 45.8, 45.9, 46.03, 46.04, 46.1 (asportazione parziale dell'intestino crasso o colectomia totale) Intervento chirurgico per TM colon: volume di ricoveri Codici ICD-9 CM di diagnosi: 153, (tumore maligno del colon) Codici ICD-9 CM di intervento: 45.7, 45.8, 45.9, 46.03, 46.04, 46.1 (asportazione parziale dell'intestino crasso o colectomia totale) Intervento chirurgico per TM polmone: mortalità a 30 giorni, % Codici ICD-9 CM di diagnosi: 162.2,162.3, 162.4, 162.5, 162.8, 162.9, (tumore maligno polmonare primitivo o secondario) Codici ICD-9 CM di intervento: 32.29, 32.3, 32.4, 32.5, 32.6, 32.9 (resezione, lobectomia o asportazione del polmone o dissezione radicale delle strutture toraciche) Intervento chirurgico per TM stomaco: mortalità a 30 giorni, % Codici ICD-9 CM di diagnosi: 151, (tumore gastrico maligno) Codici ICD-9 CM di intervento: (gastrectomia parziale o totale) Proporzione di interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volume di attività superiori a 135 interventi annui Codici ICD-9 CM di diagnosi: 174, , (tumore maligno della mammella ) Codici ICD-9 CM di intervento: 85.2x, 85.33, 85.34, 85.35, 85.36, 85.4.x (quadrantectomia della mammella o mastectomia) Proporzione di nuovi interventi di resezione entro 120 giorni da un intervento chirurgico conservativo per tumore maligno della mammella Codici ICD-9 CM di diagnosi: 174, (tumore maligno della mammella: tumore invasivo e carcinoma in situ) Codici ICD-9 CM di intervento: 85.2x (procedura chirurgica conservativa) Intervento chirurgico per TM polmone: volume di ricoveri Codici ICD-9 CM di diagnosi: , 162.4, 162.5, 162.8, 162.9, (tumore maligno del polmone) Codici ICD-9 CM di intervento: 32.4, 32.5, 32.9, 32.6, 32.3, (lobectomia o asportazione del polmone) Intervento chirurgico per TM utero: volume di ricoveri Codici ICD-9 CM di diagnosi: 179, 180, 182, 183, 184, 198.6, (tumore maligno dell utero) Codici ICD-9 CM di intervento: 68.3, 68.4, 68.5, 68.6, 68.7 (isterectomia addominale o vaginale )

35 Intervento chirurgico per TM mammella: volume di ricoveri Codici ICD-9 CM di diagnosi: 174, , (tumore maligno della mammella) Codici ICD-9 CM di intervento: 85.2x, 85.33, 85.34, 85.35, 85.36, 85.4.x (quadrantectomia della mammella o mastectomia) AREA CLINICA: GRAVIDANZA E PARTO Parto cesareo: complicanze durante il parto e il puerperio (struttura di ricovero), % Codici ICD-9-CM di diagnosi: V27.xx o 640.xy-676.xy dove y =1 o 2, o codici di procedura 72.x, 73.2, 73.5, 73.6, 73.8, 73.9, 74.0, 74.1, 74.2, 74.4, 74.99, con parto cesareo. Si identificano come parti cesarei i parti con la seguente diagnosi ICD-9-CM 669.7, i codici di procedura ICD-9-CM 74.0, 74.1, 74.2, 74.4, 74.99, 99 o codici ICD- 9-CM di diagnosi: V30.01, V31.01, V32.01, V33.01, V34.01, V36.01, V37.01, V L esito in studio è costituito dalla presenza di almeno una delle seguenti complicanze:

36 Parto naturale: proporzione di complicanze durante il parto e il puerperio (struttura di ricovero) codici ICD-9-CM di diagnosi (principale o secondaria) V27.xx o 640.xy-676.xy dove y =1 o 2, o codici di procedura 72.x, 73.2, 73.5, 73.6, 73.8, 73.9, 74.0, 74.1, 74.2, 74.4, L esito in studio è costituito dalla presenza di almeno una delle seguenti complicanze: Proporzioni di parto con taglio cesareo primario codici ICD-9-CM di diagnosi (principale o secondaria) V27.xx o 640.xy-676.xy dove y =1 o 2, o codici di procedura 72.x, 73.2, 73.5, 73.6, 73.8, 73.9, 74.0, 74.1, 74.2, 74.4, AREA CLINICA: OSTEOMUSCOLARE Intervento di protesi di anca: riammissioni a 30 giorni Codici ICD-9 CM di intervento: Sostituzione totale dell anca Sostituzione parziale dell anca Rivestimento totale dell anca, acetabolo e testa del femore Rivestimento parziale dell anca, testa del femore Rivestimento parziale dell anca, acetabolo