AMBIENTE DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE AI SENSI DEL D.P.R. 13 MARZO 2013, N. 59

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1 AMBIENTE mod. AM033 ver DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE AI SENSI DEL D.P.R. 13 MARZO 2013, N. 59 MARCA DA BOLLO DA 16,00 ANCHE ASSOLTA IN MODO VIRTUALE AUTORIZZAZIONE AGENZIA DELLE ENTRATE NUMERO SPAZIO PROTOCOLLO (Ai sensi del Decreto Interministeriale , art. 3 c. 2, nel caso in cui il SUAP non disponga dell autorizzazione che consente il pagamento dell imposta di ollo in modo irtuale, il soggetto interessato do r pro edere ad inserire nello spazio soprastante il numero identi cati o della marca da ollo utilizzata, nonch ad annullare la stessa, conser ando l originale Allo SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE del Comune di Il/La sottoscritto/a cod. scale nato a il residente a in via n. CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI, NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERI- TIERE, DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI, RICHIAMATE DALL ART. 76 DEL D.P.R. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000 in qualità di Legale rappresentante dell Impresa denominata/o cod. scale partita IVA n. iscrizione registro imprese della C.C.I.A. di

2 n. REA posizione INPS Cod. ISTAT attività che effettua attività di con SEDE LEGALE in: Comune Prov. ( ) CAP Località Via n Tel. Fax Indirizzo PEC sita in (INDIRIZZO STABILIMENTO/IMPIANTO): Comune CAP Località Via n Tel. Fax In sostituzione dei seguenti titoli abilitativi ( arrare una o pi caselle A - AUTORIZZAZIONE AGLI SCARICHI DI CUI AL CAPO II DEL TITOLO IV DELLA SEZIONE II DELLA PARTE III DEL D.LGS. 152/06 DI ACQUE REFLUE DIVERSE DALLE DOMESTICHE O ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE IN CORPO IDRICO SUPERFICIALE- SCHEDA A B - AUTORIZZAZIONE ALLE EMISSIONI IN ATMOSFERA PER GLI STABILIMENTI DI CUI ALL ART. 269 DEL D.LGS. 152/06 - SCHEDA B C - ADESIONE ALL AUTORIZZAZIONE GENERALE ALLE EMISSIONI IN ATMOSFERA DI CUI ALL ART. 272 DEL D.LGS. 152/06 - SCHEDA C * PRESENTATA A CON PROT. N. IN DATA D - COMUNICAZIONE IN MATERIA DI RIFIUTI DI CUI ALL ART. 215 E 216 DEL.LGS. 152/06 - SCHEDA D

3 * PRESENTATA A CON PROT. N. IN DATA E - AUTORIZZAZIONE AGLI SCARICHI DI CUI AL CAPO II DEL TITOLO IV DELLA SEZIONE II DELLA PARTE III DEL D.LGS. 152/06 IN PUBBLICA FOGNATURA MODULISTICA RICHIESTA DALL ENTE GESTORE DEL SER- VIZIO IDRICO INTEGRATO O ALTRO SOGGETTO COMPETENTE PER TERRITORIO F - AUTORIZZAZIONE AGLI SCARICHI DI CUI AL CAPO II DEL TITOLO IV DELLA SEZIONE II DELLA PARTE III DEL D.LGS. 152/06 DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE O ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE IN CORPO IDRICO SUPERFICIALE MODULISTICA RICHIESTA DAL COMUNE COMPETENTE PER TERRITORIO G - COMUNICAZIONE PREVENTIVA DI CUI ALL ART 112 DEL D.LGS. 152/06 PER L UTILIZZAZIONE AGRONO- MICA DEGLI EFFLUENTI DI ALLEVAMENTO, DELLE ACQUE DI VEGETAZIONE DEI FRANTOI OLEARI E DELLE ACQUE REFLUE PROVENIENTI DALLE AZIENDE IVI PREVISTE. - MODULISTICA PREVISTA DALLE DGR N DEL 7 AGOSTO 2007 E DGR N DEL 26 LUGLIO 2011, PREDISPOSTA E COMPILATA NEL SITO DEL- LA REGIONE VENETO * PRESENTATA A CON PROT. N. IN DATA H - COMUNICAZIONE O NULLA OSTA DI CUI ALL ART. 8, COMMA 4 O COMMA 6, DELLA L. 447/95 - MODULI- STICA RICHIESTA DAL COMUNE COMPETENTE PER TERRITORIO I - AUTORIZZAZIONE ALL UTILIZZO DEI FANGHI DERIVANTI DAL PROCESSO DI DEPURAZIONE IN AGRICOL- TURA DI CUI ALL ART. 9 DEL D.LGS. 99/92 - SCHEDA I * Informazioni obbligatorie solo nel caso di Titoli già in possesso del richiedente CHIEDE IL RILASCIO DI UNA NUOVA AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE PER: L INSTALLAZIONE DI UN NUOVO IMPIANTO E ALLEGA LE SCHEDE O I MODULI CORRISPONDENTI ALLE AUTORIZZAZIONI SOSTITUITE DEBITA- MENTE COMPILATE, NONCHÉ GLI ALLEGATI IVI PREVISTI LA MODIFICA SOSTANZIALE DI UN IMPIANTO ESISTENTE SPROVVISTO DI AUTORIZZAZIONE UNICA

4 AMBIENTALE E ALLEGA LE SCHEDE O I MODULI CORRISPONDENTI ALLE AUTORIZZAZIONI OGGETTO DI MODIFI- CA SOSTANZIALE DEBITAMENTE COMPILATE, NONCHÉ GLI ALLEGATI IVI PREVISTI, DICHIARANDO ALTRESÌ CHE NULLA VIENE MODIFICATO IN RELAZIONE AI PRESUPPOSTI TECNICI E AMMINISTRATI- VI CHE COSTITUISCONO PREMESSA ALLE RIMANENTI AUTORIZZAZIONI IN OCCASIONE DEL RINNOVO DI ALMENO UN AUTORIZZAZIONE SOSTITUITA PER UN IMPIANTO ESI- STENTE SPROVVISTO DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE E DICHIARA CHE NON VIENE EFFETTUATA ALCUNA MODIFICA SOSTANZIALE ALL IMPIANTO AUTO- RIZZATO E ALLEGA LE SCHEDE CORRISPONDENTI ALLE AUTORIZZAZIONI OGGETTO DI MODIFICA SOSTAN- ZIALE DEBITAMENTE COMPILATE, NONCHÉ GLI ALLEGATI IVI PREVISTI, DICHIARANDO ALTRESÌ CHE NULLA VIENE MODIFICATO IN RELAZIONE AI PRESUPPOSTI TECNICI E AMMINISTRATIVI CHE COSTITUISCONO PREMESSA ALLE RIMANENTI AUTORIZZAZIONI IN OCCASIONE DEL TRASFERIMENTO DI TITOLARITA DELLE AUTORIZZAZIONI SOSTITUITE PER UN IMPIANTO ESISTENTE SPROVVISTO DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE E DICHIARA CHE NON VIENE EFFETTUATA ALCUNA MODIFICA SOSTANZIALE ALL IMPIANTO AUTO- RIZZATO E ALLEGA LE SCHEDE CORRISPONDENTI ALLE AUTORIZZAZIONI OGGETTO DI MODIFICA SOSTAN- ZIALE DEBITAMENTE COMPILATE, NONCHÉ GLI ALLEGATI IVI PREVISTI, DICHIARANDO ALTRESÌ CHE NULLA VIENE MODIFICATO IN RELAZIONE AI PRESUPPOSTI TECNICI E AMMINISTRATIVI CHE COSTITUISCONO PREMESSA ALLE RIMANENTI AUTORIZZAZIONI E ALLEGA DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE IL POSSESSO DEI TITOLI CHE NE LEGITTIMANO LA RICHIE- STA (ATTO NOTARILE, CONTRATTO TRA LE PARTI, VISURA CAMERALE, ECC.): IN OCCASIONE DI UN AGGIORNAMENTO NON RIENTRANTE NEI CASI PRECEDENTI DI ALMENO UNO DEI TITOLI ABILITATIVI SOSTITUITI PER UN IMPIANTO ESISTENTE SPROVVISTO DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE DICHIARA CHE NON VIENE EFFETTUATA ALCUNA MODIFICA SOSTANZIALE ALL IMPIANTO AUTORIZ- ZATO ALLEGA LE SCHEDE CORRISPONDENTI ALLE AUTORIZZAZIONI OGGETTO DI MODIFICA DEBITA- MENTE COMPILATE, NONCHÉ GLI ALLEGATI IVI PREVISTI, DICHIARANDO ALTRESÌ CHE NULLA VIE- NE MODIFICATO IN RELAZIONE AI PRESUPPOSTI TECNICI E AMMINISTRATIVI CHE COSTITUISCONO PREMESSA ALLE RIMANENTI AUTORIZZAZIONI LA MODIFICA SOSTANZIALE DELL AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE ADOTTATA DALLA PROVINCIA DI VENEZIA CON DETERMINAZIONE PROT. N. DEL RILASCIATA DAL SUAP DEL COMUNE DI CON PROT N. DEL E ALLEGA LE SCHEDE O I MODULI CORRISPONDENTI AI TITOLI ABILITATIVI OGGETTO DI MODIFICA DEBITA- MENTE COMPILATE, NONCHÉ GLI ALLEGATI IVI PREVISTI, DICHIARANDO ALTRESÌ CHE NULLA VIENE MO- DIFICATO IN RELAZIONE AI PRESUPPOSTI TECNICI E AMMINISTRATIVI CHE COSTITUISCONO PREMESSA ALLE RIMANENTI AUTORIZZAZIONI

5 IL RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE ADOTTATA DALLA PROVINCIA DI VENEZIA CON DETERMINAZIONE PROT. N. DEL RILASCIATA DAL SUAP DEL COMUNE DI CON PROT N. DEL E DICHIARA CHE NON VIENE EFFETTUATA ALCUNA MODIFICA SOSTANZIALE ALL IMPIANTO AUTORIZZA- TO E ALLEGA LE SCHEDE O I MODULI CORRISPONDENTI AI TITOLI ABILITATIVI OGGETTO DI MODIFICA SO- STANZIALE DEBITAMENTE COMPILATE, NONCHÉ GLI ALLEGATI IVI PREVISTI, DICHIARANDO ALTRESÌ CHE NULLA VIENE MODIFICATO IN RELAZIONE AI PRESUPPOSTI TECNICI E AMMINISTRATIVI CHE CO- STITUISCONO PREMESSA ALLE RIMANENTI AUTORIZZAZIONI IL TRASFERIMENTO DI TITOLARITÀ DELL AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE ADOTTATA DALLA PROVINCIA DI VENEZIA CON DETERMINAZIONE PROT. N. DEL RILASCIATA DAL SUAP DEL COMUNE DI CON PROT N. DEL E DICHIARA CHE NON VIENE EFFETTUATA ALCUNA MODIFICA SOSTANZIALE ALL IMPIANTO AUTORIZZA- TO E ALLEGA LE SCHEDE O I MODULI CORRISPONDENTI ALLE AUTORIZZAZIONI OGGETTO DI MODIFICA SOSTANZIALE DEBITAMENTE COMPILATE, NONCHÉ GLI ALLEGATI IVI PREVISTI, DICHIARANDO ALTRE- SÌ CHE NULLA VIENE MODIFICATO IN RELAZIONE AI PRESUPPOSTI TECNICI E AMMINISTRATIVI CHE COSTITUISCONO PREMESSA ALLE RIMANENTI AUTORIZZAZIONI E ALLEGA DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE IL POSSESSO DEI TITOLI CHE NE LEGITTIMANO LA RICHIESTA (ATTO NOTARILE, CONTRATTO TRA LE PARTI, VISURA CAMERALE, ECC.): DICHIARA INOLTRE A.I.A. AUTORIZZAZIONE INTEGRATA AMBIENTALE che le attività svolte nello stabilimento per il quale viene effettuata la presente richiesta di autorizzazione non rientrano nel campo di applicazione del D.Lgs. 152/06 parte seconda, Titolo III-bis (A.I.A.) che le attività svolte nello stabilimento rientrano nel campo di applicazione del D.Lgs. 152/06 parte seconda, Titolo III-bis, ma l attività per cui viene effettuata la presente richiesta non è tecnicamente connessa con le altre. V.I.A. VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIENTALE che non sussiste l ipotesi prevista dall art. 1 comma 2 del D.P.R. 59/13 (progetti sottoposti alla valutazione di impatto ambientale) la ditta ha ottenuto il giudizio positivo di compatibilità ambientale (procedura V.I.A.), in data da parte di Provincia Regione

6 la ditta ha ottenuto il giudizio positivo di compatibilità ambientale (procedura V.I.A.), in data da parte di Provincia Regione Stato la ditta ha ottenuto il parere di non assoggettabilità alla V.I.A. in data da parte di Provincia Regione Stato non risultano necessarie le suddette procedure in quanto l attività non rientra nel campo di applicazione della normativa di cui alla parte seconda, Titolo III (V.I.A.). VALUTAZIONE DI INCIDENZA AMBIENTALE (da compilare in caso di A.U.A. rilasciate per nuo i impianti o modi che sostanziali di impianti esistenti in sostituzione di titoli a ilitati i di cui ai punti A,, D,,, I per la relati a modulistica consultare il sito della Pro incia di enezia è soggetto alla procedura di valutazione di incidenza ambientale di cui al D.Lgs. 152/2006, Parte II, Titolo III e ha presentato domanda, presso la Provincia di Venezia in data: ha presentato alla Provincia di Venezia, in data, la relazione di screening ai sensi e con le modalità previste dalla DGRV 3173/2006 non è soggetto avendo asseverato alla Provincia di Venezia la non incidenza ambientale in data ai sensi e con le modalità previste dalla DGRV 3173/2006 non è soggetto e allega alla presente asseverazione di non incidenza ambientale ai sensi e con le modalità previste dalla DGRV 3173/2006 Alla presente allega inoltre la copia fotostatica del documento di identità del Legale Rappresentante (dati leggibili e fotogra a riconoscibile) N.B.: I le degli allegati previsti nelle singole schede dovranno essere nominati anteponendo a o etto a ettera identi ativa de tito o a i itativo sostit ito (ES: C_estratto PRG; A_Concessione idraulica ecc ) Qualora siano richiesti in schede o moduli relativi a diversi titoli abilitativi i medesimi allegati, l impresa potrà allegarne una singola copia

7 Il sottoscritto dichiara di essere informato che il conferimento dei dati personali contenuti nella presente comunicazione è di natura obbligatoria e che i dati potranno essere trattati da parte della Provincia di Venezia e da altri soggetti coinvolti, nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 30 giugno 2003 n.196, e successive modi cazioni), dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti di accesso, correzione, integrazione, cancellazione, trasformazione in forma anonima o richiesta di blocco dei dati. Tali diritti, previsti dall art. 7 del Codice medesimo, potranno essere esercitati rivolgendosi al dirigente del Servizio Ambiente responsabile del trattamento dei dati, con sede in via Forte Marghera, 191, Mestre Venezia. Titolare del trattamento è la Provincia di Venezia, con sede in Venezia, San Marco, (data) ( rma) Il sottoscritto, titolare/legale rappresentante della suddetta società dichiara di essere a conoscenza che il trattamento dei dati relativi a persone giuridiche, enti ed associazioni non è soggetto alla disciplina prevista dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 30 giugno 2003 n.196, a seguito delle modi cazioni introdotte dall art.40 della legge n. 214/2011 di conversione del decreto legge 6 dicembre 2011, n. 201). (data) ( rma)