ISTRUZIONE PUBBLICA DOMANDA DI CONTRIBUTO

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1 ISTRUZIONE PUBBLICA mod. IS001 ver DOMANDA DI CONTRIBUTO MARCA DA BOLLO DA 16,00 ANCHE ASSOLTA IN MODO VIRTUALE AUTORIZZAZIONE AGENZIA DELLE ENTRATE NUMERO ESENTE DA BOLLO AI SENSI DELL ARTICOLO (BARRARE) DI CUI ALL ALLEGATO B DEL D.P.R N. 642 E SS.MM.II. ART. 16 (1) ART. 27-BIS (2) Alla Provincia di Venezia Servizio Istruzione Pubblica Via Sansovino, Mestre Venezia FAX PEC istruzione.provincia.venezia@pecveneto.it SPAZIO PROTOCOLLO Il/La sottoscritto/a nato/a a il / / residente in comune di prov CAP codice fi scale in qualità di (barrare la voce che interessa): Presidente Legale Rappresentante Altro (specifi care) dell Associazione / Ente / Comitato codice fi scale partita IVA con sede legale in comune di prov CAP telefono fax PEC (o ) natura giuridica (specifi care se con o senza fi ni di lucro negli scopi statutari) CHIEDE

2 di poter usufruire di un contributo pari a per l iniziativa: Allo scopo allega: programma dell iniziativa (allegato 1) preventivo di spesa e di entrata (allegato 2) copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dell art. 76 del D.P.R. n.445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci, formazione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità e della decadenza dai benefi ci eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera previsti dall art. 75 del medesimo decreto DICHIARA di non fruire di contributi da parte di altri Enti per l iniziativa in oggetto di fruire di contributi da parte di altri Enti come riportato nella tabella di cui all allegato 2 di essere a conoscenza che: la concessione di provvidenze a soggetti aventi nel proprio Statuto fi ni di lucro, è ammissibile, in via eccezionale, per specifi che iniziative di particolare valore e preminente interesse pubblico; il contributo non può essere superiore al disavanzo effettivo e all importo corrispondente al pareggio tra spese ed entrate rendicontate e che lo stesso non può superare le seguenti percentuali di spesa ritenuta ammissibile: 80% per importi di spesa fi no a 3.000,00; 40% per la parte di spesa eccedente 3.000,00; la domanda deve pervenire almeno un mese prima dello svolgimento dell iniziativa; SI IMPEGNA ad assumersi tutte le responsabilità inerenti all organizzazione della manifestazione, comunicando tempestivamente ogni variazione nella rappresentanza dell associazione stessa.

3 a far risultare dagli atti, attraverso i quali viene realizzata o manifestata esteriormente l attività o l iniziativa, che la stessa si realizza con il concorso della Provincia di Venezia. Il sottoscritto dichiara di essere informato che il conferimento dei dati personali contenuti nella presente comunicazione è di natura obbligatoria e che i dati potranno essere trattati da parte della Provincia di Venezia e da altri soggetti coinvolti, nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 30 giugno 2003 n.196, e successive modifi cazioni), dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti di accesso, correzione, integrazione, cancellazione, trasformazione in forma anonima o richiesta di blocco dei dati. Tali diritti, previsti dall art. 7 del Codice medesimo, potranno essere esercitati rivolgendosi al dirigente del Servizio Istruzione Pubblica, responsabile del trattamento dei dati, con sede in via Sansovino, 5, Mestre Venezia. Titolare del trattamento è la Provincia di Venezia, con sede in San Marco 2662, Venezia. Il sottoscritto, legale rappresentante del suddetto/a Ente/Associazione dichiara di essere a conoscenza che il trattamento dei dati relativi a persone giuridiche, enti ed associazioni non è soggetto alla disciplina prevista dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 30 giugno 2003 n.196, a seguito delle modifi cazioni introdotte dall art. 40 della legge n. 214/2011 di conversione del decreto legge 6 dicembre 2011, n. 201).

4 PROGRAMMA DELL INIZIATIVA / MANIFESTAZIONE Allegato 1 Denominazione: Scopo ed illustrazione: Data, luogo e orari di svolgimento: Valenza territoriale (comunale, sovracomunale, provinciale, regionale, nazionale): Destinatari: Altre notizie utili: Eventuale documentazione allegata:

5 PREVENTIVO DI SPESA E DI ENTRATA Allegato 2 Uscite: stampa materiale pubblicitario (manifesti, locandine, volantini, ecc.) promozione (distribuzione, affi ssione, facchinaggio) segreteria (spese postali, telefoniche, ecc.) SIAE acquisto materiale specifi co per l iniziativa acquisto premi affi tto impianti, sale e/o attrezzature noleggio strutture (palchi, sedie, stands, ecc.) noleggio attrezzature (impianto luce, microfonico e/o amplifi cazione, ecc) _ compensi o rimborsi, ecc. polizze di assicurazione altro da specifi care (se ammissibile) TOTALE COSTI PREVISTI 1 2 Entrate: biglietti o quote di partecipazione sponsorizzazioni contributi da Enti pubblici o privati escluso quello in oggetto altro da specifi care (se ammissibile) TOTALE ENTRATE PREVISTE NOTE 1. Se non diversamente indicato i costi sono intesi comprensivi di IVA al 21% 2. Ai sensi del regolamento provinciale per la concessione di provvidenze a soggetti pubblici e privati, approvato con Delibera del Consiglio Provinciale n.64 del 19 luglio 2011, le spese indirette saranno prese in considerazione solo nel caso di iniziative proposte da soggetti operanti senza fi ni di lucro.