Cognome:... Nome:... Data di nascita.../.../... Cittadinanza... Sesso M F. Via/Piazza... N... C.A.P...

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1 Sportello per l Esercizio delle Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia Genova seap@comune.genova.it ANAGRAFICA Marca da bollo Al Sindaco del Comune di Genova Il/la sottoscritto/a: Cognome: Nome: Codice Fiscale: Telefono:... Fax : @... Data di nascita.../.../... Cittadinanza... Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia... Comune Residenza: Provincia... Comune..... Via/Piazza N... C.A.P... Permesso Soggiorno n.... rilasciato dalla Questura di... in data.../.../... valido sino al.../.../... nella sua qualità di: Titolare dell impresa individuale Legale rappresentante della Società: Denominazione o ragione sociale Codice Fiscale: Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): @... con sede nel Comune di Provincia... Via/Piazza N..... C.A.P... Tel... N. d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di... MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 1 di 12

2 COM ISTANZA AUTORIZZAZIONE NUOVA APERTURA MEDIA STRUTTURA INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: via... n. civ.... facente parte del civ. nero:... SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICIE DI VENDITA Alimentari Non alimentare mq _ _ _ _ _ mq _ _ _ _ _ Tabelle speciali Generi di monopolio Farmacie Carburanti mq. _ _ _ _ _ SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq. _ _ _ _ _ A CARATTERE Permanente Stagionale Dal.../.../... al.../.../... INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE... Provvedimento n.... in data.../.../... rilasciata da... A1 NUOVO ESERCIZIO A2 CONCENTRAZIONE DI N.. ESERCIZI SOTTOINDICATI: Denominazione o ragione sociale... Codice Fiscale:... Indirizzo:... N. Autorizzazione:... del:.../.../... mq. _ _ _ _ _ Denominazione o ragione sociale... Codice Fiscale:... Indirizzo:... N. Autorizzazione:... del:.../.../... mq. _ _ _ _ _ Denominazione o ragione sociale... Codice Fiscale:... Indirizzo:... N. Autorizzazione:... del:.../.../... mq. _ _ _ _ _ Nel locale è esercitata già altra attività SI NO ATTIVITA PREVALENTE ATTIVITA SECONDARIA Data... Firma del legale rappresentante dell impresa*... *La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del pubblico dipendente addetto alla ricezione ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell articolo 3, comma 11, della legge 15 maggio 1997, n. 127, come modificato dall articolo 2, comma 10, della legge 16 giugno 1998, n L istanza e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica, ai sensi del citato articolo 3, comma 11 della legge n. 127/1997. Per le dichiarazioni di cui al D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403, la firma è apposta in presenza del dipendente addetto, ai sensi dell articolo 3, comma 1, d.p.r. n. 403/1998 MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 2 di 12

3 Quadro autocertificazioni Il sottoscritto dichiara inoltre: 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.12, commi 1,4,5,6 della L.R. 3/1/07 N.1 (1); 2 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia) (2); 3 di aver rispettato relativamente al locale dell esercizio: - i regolamenti locali di polizia urbana; - i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico sanitaria; - i regolamenti edilizi; - le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso. (eventuali annotazioni) 4 di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell esercizio vanno rispettate le relative norme speciali (art. 26 comma 3 del d.lgs. 114/98); (eventuale) (1) Non possono esercitare l attività commerciale: a) coloro che sono stati dichiarati falliti fino a che non sia intervenuto il decreto irrevocabile di chiusura del fallimento; b)coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva non inferiore a tre anni per delitto non colposo; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva o pecuniaria per uno dei delitti di cui al libro II,titolo VIII,capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI, capo II del codice penale; f) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; g) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n.1423 (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità) da ultimo modificata dal D.L. 27 luglio 2005, n. 144,convertito, con modificazioni, dalla legge 31 luglio 2005, n.155 o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 (Disposizioni contro la mafia) da ultimo modificata dal D.L. 144/2005, convertito dalla L. 155/2005, ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza. Il divieto di esercizio dell attività, ai sensi del comma 1, lettere c),d),e),f), permane per la durata di tre anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di tre anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. Qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, non si applica il divieto di esercizio dell attività. (2) In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, compilano l allegato A. Solo per le imprese individuali alimentari 5 che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: 5.1 aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare nome dell istituto...sede... oggetto del corso...anno di conclusione di aver esercitato in proprio l attività di vendita dei prodotti alimentari tipo di attività...dal...al... n. iscrizione Registro Imprese...CCIAA di...n. R.E.A di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa...sede impresa... nome impresa...sede impresa... quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal...al... quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal...al di essere stato iscritto al REC tenuto dalla Camera di Commercio di. al n per le tabelle merceologiche. Solo per le Società 6 Che i requisiti professionali sono posseduti dal Sg.... che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato B. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N.445. Data... Firma... (Allegare fotocopia documento d identità) MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 3 di 12

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R.2252/1998 ( solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome... Nome... C.F... Data di nascita.../.../... Cittadinanza...sesso M Luogo di nascita: Stato... Provincia...Comune... Residenza : Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n.... C.A.P.... DICHIARA: 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 12, commi 1,4,5,6 della L.R. 2/1/07 n. 1; 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n F Data... FIRMA... (allegare fotocopia documento di identità) Cognome... Nome... C.F... Data di nascita.../.../... Cittadinanza...sesso M Luogo di nascita: Stato... Provincia...Comune... Residenza : Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n.... C.A.P.... DICHIARA: 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 12, commi 1,4,5,6 della L.R. 2/1/07 n. 1; 2 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n F Data... FIRMA... (allegare fotocopia documento di identità) Cognome... Nome... C.F... Data di nascita.../.../... Cittadinanza...sesso M Luogo di nascita: Stato... Provincia...Comune... Residenza : Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n.... C.A.P.... DICHIARA: 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 12, commi 1,4,5,6 della L.R. 2/1/07 n. 1; 2 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n F Data... FIRMA... (allegare fotocopia documento di identità) MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 4 di 12

5 ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO (solo in caso di società esercente il settore alimentare quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome...Nome... C.F.... Data di nascita.../.../... Cittadinanza...Sesso: M F Luogo di nascita: Stato...Provincia... Comune :... Residenza: Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n...c.a.p.... LEGALE RAPPRESENTANTE della società... DESIGNATO PREPOSTO dalla società...in data... DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 12, commi 1,4,5,6 della L.R. 2/1/07 n Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). 3. Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare nome dell istituto...sede... oggetto del corso...anno di conclusione... di aver esercitato in proprio l attività di vendita dei prodotti alimentari tipo di attività...dal...al... n. iscrizione Registro Imprese...CCIAA...N.R.E.A.... di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa...sede... nome impresa...sede... quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal...al... quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal...al di essere stato iscritto al REC tenuto dalla Camera di Commercio di. al n per le seguenti tabelle merceologiche Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n Data... Firma... (allegare fotocopia documento di identità) MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 5 di 12

6 DENUNCIA INIZIO ATTIVITA (D.I.A.) ai sensi art. 6 Reg. CE 852/ Indirizzo della struttura ove l attività viene esercitata via... n. civ..... tel 2. Tipo di attività esercitata (barrare la casella corrispondente e specificare dove richiesto) In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: stabilimento industriale Per stabilimento industriale si intende ogni stabilimento o laboratorio avente un attività di produzione, di trasformazione e/o un attività di confezionamento e che non vende al dettaglio. Le strutture industriali che trattano le materie prime di origine animale di cui al reg. 853/04 sono soggette al Riconoscimento come previsto dallo stesso regolamento. OBBLIGO DIA DIFFERITA (*) laboratorio artigianale con annessa vendita (anche su aree pubbliche) In questa voce sono compresi produttori e/o confezionatori (laboratori artigianali) quali panettieri, pasticceri, gelatai, pizzerie da asporto e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato e prevalentemente venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione, ivi compresi quelli che svolgono detta attività ai fini della vendita su aree pubbliche specificamente a ciò destinate. OBBLIGO della DIA DIFFERITA ristorazione pubblica In questa voce sono comprese tutte le forme di ristorazione compresa quella su aree pubbliche che si svolgono in pubblici esercizi e che sono rivolte ad un consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie, agriturismo, pizzerie, fornitura di pasti preparati, tavole calde/fredde, circoli, ecc. OBBLIGO DIA DIFFERITA (fanno eccezione le sagre di durata inferiore alle 48 h che comunque devono effettuare la DIA almeno 3 giorni prima dell inizio) specificare forma Per la ristorazione in occasione di fiere/sagre e/o altre manifestazioni indicare: - data inizio e fine.. - luogo della manifestazione. ristorazione collettiva-assistenziale In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono rivolte ad un consumatore finale identificabile, quali mense aziendali, scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc.), centro cottura; specificare forma. OBBLIGO DIA DIFFERITA MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 6 di 12

7 distribuzione all'ingrosso Sono ricomprese le attività di distribuzione prima dello stadio della vendita al dettaglio, quali, ad esempio, la vendita all ingrosso, i depositi all ingrosso, ivi compreso lo stoccaggio, anche temporaneo, di alimenti presso magazzini, corrieri, ecc.. Per l attività di deposito all ingrosso di carni e prodotti della pesca non protetti (esposti) o di commercializzazione in ambito comunitario o con paesi terzi di prodotti di origine animale confezionati/imballati sussiste l obbligo del riconoscimento ai sensi del reg. 853/2004. OBBLIGO DIA DIFFERITA commercio in sede fissa sotto questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio al minuto dei prodotti alimentari in sede fissa, ivi compresa quella tramite distributori automatici di alimenti e bevande, da identificarsi nella relazione descrittiva. OBBLIGO DIA DIFFERITA * per la vendita al minuto di carni fresche non trasformate (macellerie) e prodotti della pesca non trasformati (pescherie). Barrare la casella correlata al tipo di struttura utilizzata (classificazione d.lgs.114/98) esercizi di vicinato medie strutture grandi strutture commercio con strutture mobili su aree pubbliche Attività che riguardano il commercio al minuto di prodotti alimentari su aree pubbliche. Obbligo della DIA DIFFERITA per la vendita al minuto di carni non trasformate ( macellerie) e prodotti della pesca non trasformati ( pescherie). Tramite (barrare casella corrispondente). Autonegozio Banco temporaneo La relazione tecnica dovrà riportare : - marca/ modello/ targa dell autonegozio - descrizione sommaria banco rimovibile - indicazioni relative al luogo del loro ricovero - modalità di conservazione degli alimenti deperibili nelle fasi in cui questi non sono commercializzati con segnalazione di locali e celle frigorifere eventualmente utilizzate. produzione primaria Voce che comprende le attività finalizzate alla produzione, allevamento o coltivazione di prodotti primari animali o vegetali: vi rientra la raccolta, la mungitura, la produzione zootecnica precedente alla fase di macellazione, la caccia, la pesca e la raccolta di prodotti selvatici. Per ogni peschereccio utilizzato dovrà essere indicato nella relazione tecnica il numero U.E., matricola e area di ormeggio abituale trasporto alimenti/animali Sotto questa voce sono comprese tutte le imprese che effettuano il trasporto di prodotti alimentari o di animali produttori di alimenti a titolo proprio e/o conto terzi tramite automezzi - cisterne - container Trasporto di (barrare la casella relativa) Alimenti Animali OBBLIGO DIA DIFFERITA per l azienda che effettua il trasporto di carni fresche e congelate, di prodotti della pesca freschi o congelati, surgelati nonché alimenti sfusi in grandi contenitori quali cisterne o container e animali. Nella relazione tecnica per ogni automezzo utilizzato dovranno essere indicati marca modello - targa e Indirizzo ove di norma viene tenuto o ricoverato. altro (eventualmente sopra non specificato).. MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 7 di 12

8 NOTA BENE Ove indicato OBBLIGO DIA DIFFERITA l operatore non può iniziare l attività prima di 45 gg dalla data della notifica al Comune qualora il Dipartimento di Prevenzione della ASL non effettui verifica preventiva; l operatore può invece iniziare l attività dopo il sopralluogo favorevole o condizionato effettuato dal Dipartimento di Prevenzione della ASL. 3. Indicazioni delle sostanze/prodotti alimentari In funzione della attività esercitata (indicata nel quadro 2) elencare, per generi merceologici, le sostanze alimentari che si intendono produrre, preparare, confezionare, tenere in deposito, distribuire, commercializzare, trasportare. Se si tratta di prodotti di gastronomia/rosticceria, indicare le principali tipologie. (In caso di elenco sommario descrizioni maggiormente approfondite sulle produzioni saranno fornite nella relazione tecnica). In caso di produzioni miste Indicare se i generi alimentari prevalenti sono di origine animale o vegetale/bevande Alimenti origine animale Alimenti vegetali/bevande Le lavorazioni hanno/avranno carattere: stagionale permanente 4. Classificazione ATECO Si tratta della classificazione dell attività secondo i codici ISTAT (denominati ATECO 2002). Vi preghiamo di indicare i codici che corrispondono all attività. Codici Ateco: 5. Dichiarazioni Il Sottoscritto/a dichiara che: Sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta. Che l attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda le emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l approvvigionamento potabile. Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell attività. Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali atti di rilevanza fondamentale ai fini dell avvio della attività. Di essere consapevole che fornire false dichiarazioni è penalmente perseguibile ai sensi del DPR 445 del 28/12/2000. Data.../.../... Firma*... (Allegare fotocopia documento di identità) MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 8 di 12

9 Documentazione da allegare 1. Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello. 2. Relazione tecnica firmata dall interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l elenco delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. 3. Planimetria dell impianto in scala 1:100 firmata dall interessato dalla quale risulti evidente per gli stabilimenti industriali la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi. Per le altre attività di trasformazione ed esercizi commerciali nella piantina è sufficiente l indicazione della destinazione d uso dei locali. La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione. 4. Attestazione di versamento di 31,00 EURO su C/C postale N intestato ad Azienda USL 3 Genovese Igiene degli Alimenti e della Nutrizione, con causale Rimborso spese per registrazione ai sensi del Reg. CE 852/04. IN ALTERNATIVA, IN CASO DI ATTIVITA INERENTI GLI ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE (macellerie,pollerie,pescherie,trasporto alimenti di origine animale), attestazione di versamento di 31,62 EURO su C/C postale N intestato a Azienda USL 3 Genovese Servizio Veterinario-Servizio Tesoreria c/o CARIGE Spa via G.Maggio 6, Genova, con causale Anno. UO.IAOA, Rimborso spese per registrazione DIA ai sensi del Reg. CE 852/ Attestazione del versamento della Tariffa per spese istruttoria D.I.A. intestato al Comune di Genova. Vi preghiamo, ove possibile di fornire anche le informazioni non obbligatorie che potranno essere utili (es. fax, codice ATECO) per accelerare l istruttoria e consentirci di informarvi sullo svolgimento dell istruttoria. Privacy : nel compilare questo modello si richiede di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali ( D.lgs. 196/2003 e s.m.i.). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso, Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del pubblico dipendente addetto alla ricezione ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell articolo 3, comma 11, della legge 15 maggio 1997, n. 127, come modificato dall articolo 2, comma 10, della legge 16 giugno 1998, n. 191.L istanza e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica, ai sensi del citato articolo 3, comma 11, della legge n. 127/1997. Per le dichiarazioni di cui al D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403, la firma è apposta in presenza del dipendente addetto, ai sensi dell articolo 3, comma 1, D.P.R. n. 403/1998. MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 9 di 12

10 AMB-ZO-DS DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NULLA OSTA ACUSTICO CON RELAZIONE DI TECNICO IN ACUSTICA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi della art. 76 del D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto: Cognome... Nome... C.F... Data di nascita.../.../... Cittadinanza...sesso M Luogo di nascita: Stato... Provincia...Comune... Residenza : Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n.... C.A.P.... Titolare (se trattasi di ditta individuale) LEGALE RAPPRESENTANTE della società: Relativamente all attività che intende svolgere nei locali siti in Genova: INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: via... n. civ.... facente parte del civ. nero:... Dichiara Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni a sensi dell art.76 del D.P.R. 445/2000 che la zona ove viene svolta l attività non è stimata in classe 1 secondo la Zonizzazione Acustica del Comune di Genova (aree particolarmente protette) _ D.C.C. 140/2000 e s.m.); che per l attività che si intende esercire non è utilizzato alcun macchinario rumoroso ( per macchinario rumoroso si intende ogni marchingegno, impianto, attrezzatura in grado di generare un livello sonoro, misurato come livello continuo equivalente di pressione sonora ponderato A ad un metro di distanza pari o superiore a 80 db(a); che l attività che si intende esercire si svolgerà esclusivamente nell intervallo di tempo compreso tra le ore alle ore 24.00; che per l attività che si intende esercire sono utilizzati macchinari che pur determinando un livello sonoro a 1 metro di distanza superiore a 80 db(a) non funzionano più di due ore giornaliere anche non consecutive e il livello equivalente ponderato A nell arco di due ore è inferiore o uguale a 80 db(a); che per l attività che si intende esercire non è prevista l istallazione e l uso di sistemi di riproduzione sonora in esterno. La presente dichiarazione è integrata da relazione tecnica redatta da Tecnico Competente in Acustica Ambientale. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto legislativo n 196 del 30/05/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Genova,.../.../... Firma*... (Allegare fotocopia documento di identità) F MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 10 di 12

11 Sportello per l Esercizio delle Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia Genova seap@comune.genova.it MODELLO DA CONSEGNARE ALLA BANCA Domanda di Commercio al dettaglio in sede fissa Apertura Media Struttura generi alimentari e non,con DIA 852/2004, con dichiarazione del tecnico competente in materia di acustica ambientale a supporto della dichiarazione sostitutiva dell interessato Per le comunicazioni e autorizzazioni relative all attività su indicata, sono dovuti dei versamenti da effettuare presso la Tesoreria del Comune di Genova Via Garibaldi n. 9 (atrio) o presso gli altri sportelli CARIGE con le coordinate di seguito indicate: BENEFICIARIO: SOTTOSERVIZIO 257 Settore Sviluppo Economico e Commercio COMUNE DI GENOVA cc n /90 Causale: Recupero spese istruttoria apertura Media Struttura, sito in Via n. Importo da incassare (IN LETTERE) Euro (IN CIFRE) 376,80// trecentosettantasei/80// BENEFICIARIO: SOTTOSERVIZIO 110 Settore Igiene (Annonaria / Veterinaria) COMUNE DI GENOVA cc n /90 Causale Rimborso spese per Dia 852/2004, relativa all apertura di Media Struttura, sito in Via n. Importo da incassare (IN LETTERE) Euro (IN CIFRE) 150,90// CENTOCINQUANTA/90// Oppure presso qualunque altro istituto bancario con bonifico : CARIGE Agenzia 46 c/c n /90 Cod. ABI 6175 CAB 1595 CIN X IBAN IT50X indicando i dati su menzionati (beneficiari, sottoservizio, e causale). Intestatario delle autorizzazioni (*)... Cognome e nome e recapito del versante:... CAUSALE PER LA BANCA UFFICIO N. ORDINE /200.. Via... Tel.... Firma Genova,... L Impiegato Addetto... NOTA (*) Per intestatario si intende la persona che sarà titolare delle autorizzazioni amministrative. MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 11 di 12

12 IL MODELLO DEVE ESSERE PRESENTATO IN TRIPLICE COPIA,DUE DELLE QUALI VERRANNO TIMBRATE E RESTITUITE PER I SUCCESSIVI ADEMPIMENTI. ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE AL MODELLO ORIGINALE Nome documento Numero copie Ricevuta di versamento commercio 1 Fotocopia documento d identità del richiedente e 1 permesso di soggiorno valido se extracomunitario Fotocopia documento d identità altre persone o 1 soci (se presenti) Planimetria del locale in scala, datata e firmata 1 Planimetria dell area asservita a parcheggio 1 Atto di asservimento delle aree per parcheggi in forma notarile e debitamente registrato 1 Verifica trasportistica ai sensi del punto 15.2 della 1 D.C.R. n.29/99 Autocertificazione, sottoscritta da professionista 1 abilitato e dal richiedente, che dichiari la necessità o meno di interventi edilizi e attestante la conformità dell attività alla programmazione commerciale e urbanistica emanata dalla Regione. Eventuale documentazione integrativa per lo svolgimento di attività soggette a particolari disposizioni Relazione tecnica Acustica redatta da tecnico abilitato a supporto della dichiarazione del richiedente Ricevuta di versamento per igiene 1 Attestazione di versamento per USL3 1 Planimetria in scala 1:100 1 datata e firmata Relazione descrittiva dei locali impianti come richiesta da DIA SANITARIA 1 Nota relativa alle planimetrie: 1) Planimetria del locale in scala adeguata redatta da un Tecnico iscritto all Albo, datata e riportante, evidenziata e quantificata, la superficie destinata alla vendita al minuto distinta da quella riservata a depositi, servizi o altre funzioni (compresa l esposizione),le altezze (per ASL)e gli estremi del progetto edilizio, qualora siano stati effettuati interventi edilizi. 2) Planimetria dell area asservita a parcheggio per la clientela e movimentazione merci con evidenziata la viabilità di accesso, le entrate delle aree di sosta e gli estremi del progetto edilizio, se presentato. Tale planimetria dovrebbe essere quotata nelle sue componenti singole ed evidenziare la collocazione degli stalli di sosta, delle corsie e delle aree di manovra, nonché l eventuale minimo rettangolo prescritto di misure non inferiori a mt.5x10. La planimetria della viabilità di accesso al punto vendita dovrebbe contenere le quote planimetriche degli accessi e della sezione stradale in corrispondenza degli stessi ed evidenziare la disciplina circolatoria e della sosta. 1 2 MEDD Data aggiornamento 22/05/2008 Pagina 12 di 12