Il/la sottoscritto/a nato il a C.F. residente a CAP in via/piazza tel. Fax :

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1 ALLEGATO A Marca da bollo 14,62 Spettabile Comune di Cabras - Area Marina Protetta Piazza Eleonora, CABRAS (OR) Oggetto: Domanda di assegnazione di un posto d ormeggio, per gli anni , presso l area di Mare Morto. Scadenza ore del giorno Il/la sottoscritto/a nato il a C.F. residente a CAP in via/piazza tel. Fax : Nel caso in cui il richiedente sia una persona giuridica occorre che il legale rappresentate indichi anche i dati della stessa secondo quanto sotto indicato: denominazione società e/o ditta con sede in in Via/Piazza C.F. e/o P. IVA tel./cell. Fax speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art.76 D.P.R. n. 445/2000, ai sensi degli Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, dichiara: (barrare la casella che interessa) di essere proprietario del natante/imbarcazione da diporto (1) tipo (2) propulsione (2) cilindrata (2) 2 tempi 4 tempi diesel anno di costruzione con motore marca matricola n. Cv Kw Lunghezza Fuori Tutto (LFT) di m. e di pescaggio nr. persone trasportabili di essere residente nel Comune di Cabras; di essere iscritto nei ruoli della Tarsu ed Imu del Comune di Cabras; di essere iscritto ad associazioni diportistiche aventi sede legale nel Comune di Cabras; di essere non residente nel Comune di Cabras ma residente nella Provincia di Oristano; di essere iscritto ad associazioni diportistiche non aventi sede legale nel Comune di Cabras ma nella Provincia di Oristano; di essere non residente; che nel nucleo familiare vi sono portatori di handicap nella misura non inferiore al 76% di inabilità riconosciuta. In tal caso allegare documentazione comprovante il predetto status.

2 C H I E D E l assegnazione di un posto d ormeggio della propria unità di navigazione presso l area di Mare Morto del Comune di Cabras per gli anni per il periodo dal 1 maggio al 31 ottobre di ciascun anno, e limitatamente all anno 2012 dalla data di assegnazione al 31 ottobre del corrente anno. Allega i seguenti documenti: copia di un documento di riconoscimento in corso di validità 2 fotografie a colori, dalle quali sia ben visibile l unità di navigazione per cui si chiede il posto d ormeggio copia della licenza di navigazione per unità immatricolate copia del certificato d uso del motore per unità non immatricolate dichiarazione sostitutiva attestante la residenza dell istante copia della polizza di assicurazione in corso di validità a copertura dei rischi connessi alla responsabilità civile verso terzi, comprensiva di danni a persone e a cose, derivanti da incendio e scoppio, ecc., per un ammontare non inferiore a ,00 (cinquecentomila/00) intestata al sottoscritto copia della patente nautica (4) copia dell ultima ricevuta di versamento Tarsu ed Ici, del comune di Cabras (5) autocertificazione dello stato di famiglia (6) copia del verbale di accertamento dello stato di invalidità rilasciato dalla competente A.S.L. Solo per le persone giuridiche, oltre alla documentazione di cui sopra, dovranno presentare quanto di seguito indicato: atto costitutivo con annesso statuto; certificato rilasciato dalla competente Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura documentazione idonea a dimostrare da parte del firmatario dell istanza il possesso dei poteri di rappresentanza nei confronti della persona giuridica richiedente. lì firma Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e smi, autorizzo il Comune di Cabras a raccogliere e trattare i dati personali qui forniti per le finalità di cui alla domanda. In caso di nomina, le medesime informazioni potranno essere comunicate alle Amministrazioni pubbliche interessate al procedimento ed agli altri soggetti che ne abbiano diritto ai sensi della vigente normativa in materia. D I C H I A R A di accettare tutte le condizioni contenute nell Avviso pubblico per la gestione e l assegnazione di 60 posti d ormeggio presso l area denominata Mare Morto del Comune di Cabras e del Regolamento comunale approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n 31 del SI I M P E G N A pena la decadenza dell assegnazione a rispettare le seguenti disposizioni regolamentari: I posti d ormeggio di cui al precedente art. 4, comma 4, dovranno essere posizionati dai potenziali assegnatari, i quali dovranno provvedere all installazione della struttura di ormeggio (gavitello con catena o cima, grilli, girella e corpo morto) all interno dello spazio acqueo, secondo tempi e modi impartiti dall ufficio competente [art. 5, comma 3, del Regolamento comunale approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n 31 del ].

3 Il posizionamento preciso all interno dello spazio acqueo sarà stabilito dall ufficio competente e le dimensioni del corpo morto e del sistema d ormeggio amovibile (gavitello con catena o cima, grilli e girella) dovranno essere conformi alla tipologia progettuale dei posti d ormeggio di cui al precedente art. 4, comma Tali caratteristiche dovranno essere attestate nella dichiarazione di avvenuta costruzione della struttura di ormeggio asseverata da tecnico abilitato e la stessa dichiarazione dovrà essere depositata formalmente negli uffici comunali competenti prima di posizionare i corpi morti [art. 5, comma 4, del Regolamento comunale approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n 31 del ] L assegnatario dovrà provvedere ad ultimare tutte le operazioni entro e non oltre 30 (trenta) giorni dall assegnazione del posto d ormeggio e del relativo atto indicante il posizionamento all interno dello spazio acqueo di Mare Morto. Solo in caso di giustificato motivo tali termini di tempo potranno essere prorogati. I costi per la realizzazione della struttura di ormeggio e per il successivo posizionamento da parte di ditta specializzata e abilitata allo scopo dalle Autorità competenti, saranno a totale carico dell assegnatario, così pure la rimozione del sistema mobile d ormeggio escluso il corpo morto. Il periodo di assegnazione avrà la scadenza contestuale a quella della concessione demaniale marittima indicata al precedente art. 2, comma 1 [art. 5, comma 5, del Regolamento comunale approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n 31 del ]. lì Firma NOTE (1) indicare il numero di iscrizione, oppure N.S.I. se non soggetta ad iscrizione. (2) indicare il tipo di imbarcazione (gozzo, gommone, lancia, cabinato, motoscafo, etc.) di propulsione (entrobordo, fuoribordo, vela, remi) di costruzione (legno, vetroresina, misto) Tipo di motore istallato a carburazione 2 tempi o a 4 tempi o diesel. barrare la casella solo se interessa. (4) solo nel caso in cui per l imbarcazione oggetto della presente domanda sia richiesta l abilitazione della patente nautica. Nel caso in cui il titolare della patente nautica sia una persona diversa dal richiedente, la domanda è considerata valida solo nel caso in cui il titolare medesimo sia legato al richiedente da un vincolo di parentela entro il 2 grado; tale eccezione è consentita solo ed esclusivamente nel caso in cui il titolare della patente non abbia prodotto altre domande per l assegnazione di un posto di ormeggio. (N.B. In tal caso l istante dovrà produrre idonea documentazione comprovante il grado di parentela così come sopra indicato). Nel caso in cui il richiedente non sia in possesso della patente nautica, potrà richiedere di essere inserito con riserva nella graduatoria. Tale eccezione, è consentita a condizione che, venga allegata alla domanda la documentazione comprovante che sono in corso le procedure di conseguimento della patente medesima. Tuttavia, l istante entro 60 giorni dalla pubblicazione della graduatoria, dovrà integrare, a pena di decadenza dall assegnazione, la domanda con la copia della patente conseguita. (5) fa fede anche l intestazione delle ricevute ad un membro dello stesso nucleo familiare. (6) per tutti i richiedenti, autocertificazione dello stato di famiglia.

4 CERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA (art. 46, lettera f, DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e smi) Il sottoscritto nato a prov. ( ) il residente a prov. ( ) in Via n speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000 CHE LA FAMIGLIA CONVIVENTE SI COMPONE DI: DICHIARA 1. Il dichiarante nato a prov. ( ) il residente a prov. ( ) in Via n 2. (**) 3. (**) 4. (**) 5. (**) 6. (**) Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455 data Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)* ATTENZIONE * La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'ente che ha richiesto il certificato. ** Indicare il rapporto con il dichiarante

5 CERTIFICAZIONE DI RESIDENZA (art. 46, lettera f, DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e smi) Il sottoscritto nato a prov. ( ) il residente a prov. ( ) in Via n speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA DI ESSERE RESIDENTE IN VIA n., CITTA, PROV.. data Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)* ATTENZIONE * La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'ente che ha richiesto il certificato.