FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

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1 FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Spett.le AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE VITERBO Ufficio Protocollo Indirizzo Via E. Fermi, Viterbo marca da bollo euro Oggetto: Domanda di partecipazione alla procedura ristretta per la fornitura di pacemaker, Il sottoscritto: defibrillatori impiantabili, elettrocateteri ed introduttori occorrenti all Azienda USL di Viterbo per la durata di 4 (quattro) anni. nato a prov. ( ) il / / in qualità di legale rappresentante della Società (indicare l esatta denominazione comprensiva della forma giuridica) con sede legale in prov. ( ) c.a.p. Via n. telefono fax Codice Fiscale Partita I.V.A. Codice cliente INAIL n. presso la Sede di Matricola INPS n. presso la Sede di CHIEDE che la Società venga invitata alla gara in oggetto e, a tale scopo, consapevole, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di attestazione mendace, ai sensi dell art. 46 e dell art. 47 del medesimo D.P.R. 445/2000,

2 DICHIARA a) che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m) del D.Lgs. n. 163/2006. Relativamente alle lettere b) e c) della predetta disposizione, l inesistenza di cause di esclusione dovrà essere attestata anche con riferimento a tutti i soggetti ivi espressamente indicati. Limitatamente alla lettera c), l inesistenza della causa di esclusione ivi indicata dovrà essere attestata anche con riferimento ai soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente alla pubblicazione del bando. Nel caso in cui non vi siano soggetti cessati dalla carica, dovrà in ogni caso essere resa apposita dichiarazione in tal senso. Limitatamente alla lettera b) si devono indicare anche le eventuali condanne per le quali i soggetti interessati abbiano beneficiato della non menzione; b) che non ha in essere piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s. m.; c) che non sussiste alcuna delle forme di controllo di cui all art del codice civile con altri concorrenti partecipanti alla gara. d) che non sussiste la contemporanea partecipazione alla gara come autonomo concorrente e come consorziato indicato da uno dei consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) (consorzi tra società cooperative e consorzi tra imprese artigiane), e c) (consorzi stabili), del D.Lgs. n. 34/2006 e s. m. partecipante alla gara; e) che non partecipa alla gara come autonomo concorrente di soggetto per il quale, la relativa decisione di presentare la domanda di partecipazione alla gara e la successiva offerta, sia imputabile ad un unico centro decisionale in comune con altri concorrenti. Dovrà inoltre essere dichiarato, a pena di esclusione, che il concorrente attribuisce sin d ora alla stazione appaltante la facoltà di escludere dalla gara i concorrenti per i quali si accerti che le relative domande di partecipazione o offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi; f) che non sussistono provvedimenti interdettivi nell ultimo biennio, ai sensi dell art. 36 bis del D.L. n. 223/2006 convertito con modificazioni dalla L. 248 del 2006; g) il possesso dei requisiti relativi alla capacità economica e finanziaria (come previsto dal Punto III 2.2 del bando GUCE) e dovranno attestare: a) l importo del fatturato globale d'impresa realizzato negli ultimi tre esercizi; b) l importo del fatturato specifico relativo ai singoli lotti per i quali la ditta intende partecipare realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari (come da Bando GU.CE.). Tale fatturato, relativo ai servizi o forniture nel settore oggetto della gara, deve essere almeno il doppio rispetto al valore dei lotti per i quali si chiede di partecipare; c) due idonee referenze bancarie o di intermediari finanziari autorizzati ai sensi della Legge n. 385 del 01/09/1993 (se la ditta concorrente non è in grado, per giustificati motivi, ivi compreso quello concernente la costituzione o l inizio dell attività da meno di 3 anni, di presentare le referenze richieste, può provare la propria capacità economica e finanziaria mediante qualsiasi altro documento considerato idoneo dalla stazione appaltante - art. 41, comma 3, del D.L.vo n. 163/2006). il possesso dei requisiti relativi alla capacità tecnica (come previsto dal Punto III 2.3 del bando GUCE) mediante: a) l elenco delle principali forniture, riferite all oggetto della gara, effettuate negli ultimi tre anni con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati; se trattasi di forniture a favore di amministrazioni o enti pubblici, esse sono provate da certificati rilasciati e vistati dalle amministrazioni medesime; se trattasi di forniture effettuate presso privati, l effettuazione della prestazione è dichiarata da questi o, in mancanza, dallo stesso concorrente;

3 b) attestazione del sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000; c) che la Ditta è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura di (indicare la località) od analogo registro U. E. con l indicazione dei dati seguenti: numero data di iscrizione data inizio attività sede forma legale giuridica sunto dell'oggetto sociale (Per le imprese con sede in altro Stato, l iscrizione nei registri professionali o commerciali secondo quanto previsto dall art. 39 D.lgs. n. 163/2006 devono riportare, a pena di esclusione dalla gara,l indicazione dei dati riportati nel certificato di iscrizione, integrati eventualmente con le modifiche per ipotesi sopravvenute dopo il rilascio dello stesso). h) L elenco dei lotti per i quali si intende presentare offerta. i) L elenco delle persone componenti l organo di amministrazione che sono: (per le società in nome collettivo e per le società in accomandita semplice indicazione della composizione societaria e tutti i nominativi dei soci designati a rappresentare ed impegnare legalmente la società con l indicazione delle cariche. Per tutte le altre società o cooperative tutti i nominativi degli amministratori designati a rappresentare ed impegnare legalmente la società con l indicazione delle cariche). in qualità di:. in qualità di:

4 . in qualità di:. in qualità di: l) che è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68, oppure che non è tenuto all applicazione della legge 68/1999 (Barrare uno dei quadratini) è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; non è tenuta all applicazione della legge 68/1999; Data N.B. In fede (Firma del Legale Rappresentante e timbro della Ditta) 1) allegare la fotocopia di un documento d identità in corso di validità del firmatario; 2) La dichiarazione sostitutiva deve essere sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara, dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di concorrente costituito da imprese riunite temporaneamente o consorziate occasionalmente o da riunirsi o da consorziarsi, la medesima dichiarazione deve essere prodotta, a pena di esclusione dalla gara, da ciascuna concorrente che costituisce o che costituirà l associazione o il consorzio. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa, a pena di esclusione dalla gara, la relativa procura; 3) Il possesso dei requisiti è provato, a pena di esclusione dalla gara, mediante una dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s. m., oppure, per i concorrenti non residenti in Italia, dichiarazione idonea equivalente, secondo la legislazione dello stato di appartenenza, che deve essere allegata alla domanda di partecipazione alla gara. Per quanto riguarda l attestazione di qualificazione in alternativa alla dichiarazione sostitutiva può essere prodotta l attestazione in originale o in fotocopia dello stesso con dichiarazione di conformità all originale ai sensi dell art. 19 del D.P.R. 445/2000 e s. m.; 4) L assenza delle condizioni preclusive sopra elencate è provata, a pena di esclusione dalla gara, mediante dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s. m..,

5 oppure, per i concorrenti non residenti in Italia, dichiarazione/i idonea equivalente, resa/e secondo la legislazione dello stato di appartenenza, che deve/devono essere allegata/e alla domanda di partecipazione alla gara in cui indica, a pena di esclusione, anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione. Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 acconsento al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza da parte della Azienda Sanitaria Locale di Viterbo per finalità connesse alla gara e per l eventuale successiva stipulazione e gestione del contratto. Data In fede (Firma del Legale Rappresentante e timbro della Ditta)