DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA CASA DI RIPOSO CAPITOLINA

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1 Dipartimento Politiche Sociali Direzione Benessere e Salute Viale Manzoni, 16 Roma DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA CASA DI RIPOSO CAPITOLINA DOMANDA INDIVIDUALE: DOMANDA DI COPPIA: associata al Sig/Sig.ra Uniti da rapporto di:. Nel caso di domanda di coppia (coniugi, parenti, coppia unita da rapporto affettivo, ecc.) ogni singolo deve riempire il proprio modulo di domanda, specificando, come sopra indicato, a chi è unita la stessa domanda. Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. di il_ residente a Roma in via o piazza n. CAP tel. n. /, dichiarante di essere titolare di un reddito minimo costante non inferiore alla pensione sociale, dell ammontare di mensili, derivante da:, chiede di ottenere l ammissione in una Casa di riposo di Codesta Amministrazione, nella struttura di: o Residenza Parco di Veio Roma I - ( Via Rocco Santoliquido 88 Roma 00123) o Roma III ( Via Gioacchino Ventura 60 Roma 00167) o Bruno Buozzi ( Via di Torre Spaccata Roma ) o Qualsiasi Le comunicazioni dell Ufficio Ammissioni dovranno essere inviate al seguente indirizzo : Via CAP Località.. C/O.. In caso di ammissione, il/la sottoscritto/a si impegna a: 1) presentarsi alla Casa di Riposo con corredo personale sufficiente 2) comunicare alla direzione della Casa di Riposo ogni variazione dei propri redditi che dovesse verificarsi dopo l ammissione, entro e non oltre 30 giorni dall avvenuta variazione 3) versare a Roma Capitale, per l intero periodo di permanenza, una retta mensile pari alla percentuale prevista, pena la dimissione dalla struttura residenziale. 4) osservare le norme regolamentari in vigore presso la comunità

2 Il/La sottoscritto/a,consapevole delle sanzioni penali previste dal DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni false, dichiara : - di fruire dei seguenti redditi: a) Pensioni Ente erogatore N. di libretto Categoria Importo mensile b) Altri redditi (immobiliari, mobiliari, rendite vitalizie, etc.) Fonte del reddito Importo mensile 1) di avere un Isee pari a 2) di avere svolto, prima del pensionamento, la seguente attività: 3) che la situazione familiare è la seguente (indicare se celibe, nubile, coniugato/a, vedovo/a o separato/a, divorziato/a): 4) che la situazione abitativa è la seguente: a) vive in comunità? SI NO Quale? casa di riposo privata casa di riposo privata con contributo del municipio centro di accoglienza centro di accoglienza solo notturno residence assistenza alloggiativa altro Nome della struttura? b) che vive in abitazione di proprietà, a usufrutto ospite a titolo gratuito o in affitto pubblico, in affitto privato E sottoposto/a a sentenza di allontanamento dalla casa coniugale per separazione? SI NO E sottoposto/a a procedura di sfratto? SI NO Lo sfratto se esecutivo, è previsto per il giorno: c) che vive solo/a, con parenti o con altre persone? d) che ha familiari a carico? SI NO, se si, quali? e) che ha familiari conviventi con particolari problematiche? SI NO, se si, quali? Se vive con parenti, indicare nel seguente prospetto l esatta composizione del nucleo familiare con il quale convive: N. Cognome e nome Data di nascita Relazione di parentela Professione 2

3 f) che ha coniuge, figli, generi, nuore, fratelli e sorelle viventi? SI NO In caso affermativo, fornire per ciascuno di essi le seguenti informazioni: Cognome e Data di Stato Relazione di Professione N. Nome nascita civile parentela Indirizzo: città, via, numero civico g) che ha un assistente familiare (badante) privata? SI NO h) che ha contatti e relazioni con Altri parenti, Volontari, Vicini o Amici?? SI NO Se si, quali e in che modo e misura sono presenti? h) che svolge le seguenti Attività sociali e/o assistenziali strutturate a carattere di continuità: Assistenza domiciliare Centro Diurno Anziani Fragili Centro Sociale Anziani Altro: i) che è seguito/a da: Servizi Sociali del Municipio. Dall A.S... Asl RM., Servizio:.. l) Segnala la seguente particolare problematica:.... Il/La sottoscritto/a è a conoscenza che, qualora la presente dichiarazione risultasse falsa o inesatta, perderebbe in qualsiasi momento il diritto ad ottenere o a conservare il beneficio richiesto, ai sensi del DPR 445/2000 Le dichiarazioni controfirmate dal richiedente nel presente modulo di domanda potranno essere soggette a controlli a campione da parte della Guardia di Finanza, ai sensi dell Accordo Quadro stipulato tra Roma Capitale e Comando 3

4 Provinciale della Guardia di Finanza di Roma in data prot.n.ra/3139. Data Firma 4

5 INFORMAZIONI ED ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE La richiesta di ammissione deve essere controfirmata dal diretto interessato e presentata presso l Ufficio Protocollo (dal lunedì al venerdì h o martedì e giovedì anche h.14-17) o inviata a mezzo Raccomandata A/R presso il Dipartimento Politiche Sociali, Direzione Benessere e Salute, Viale Manzoni, 16 Roma Alla domanda vanno allegati i seguenti documenti: Certificato (modello 7A) a cura del medico di base, in carta semplice per uso assistenza, di data non inferiore a tre mesi dal giorno dalla presentazione della domanda copia eventuale provvedimento giudiziario di sfratto esecutivo o eventuale sentenza di allontanamento dalla casa coniugale per separazione Dichiarazione ISEE (Indicatore Socio Economico Equivalente, legge 109/98 e successive modificazioni ed integrazioni) relativa alla situazione economica del richiedente rilasciata da un Centro Assistenza Fiscale Fotocopia del documento di identità valido Fotocopia del codice fiscale Copia del Certificato di Invalidità Copia della Certificazione di cui alla Legge 104/92 (IMPORTANTE: si prega di comunicare tempestivamente ogni variazione di indirizzo ai fini di corrette comunicazioni da parte dell Ufficio Ammissioni). 5

6 Mod 7/A CERTIFICATO MEDICO ESITO DELLA VISITA MEDICA praticata al Sig./Sig.ra , nat a. il. Residente a Prov. Via... ANAMNESI A. FAMILIARE E FISIOLOGICA:... B. PATOLOGIA REMOTA: C. PATOLOGIA PROSSIMA: ESAME OBIETTIVO Condizioni generali: cute; tessuto linfoghiandolare; tessuto. adiposo; muscoli; ossa; articolazioni. Altezza : Peso :. Apparato respiratorio: Pressione arteriosa:.. Apparato circolatorio: Apparato digerente: 6

7 Apparato urogenitale: Sistema nervoso; sistema endocrino; organi di senso; psiche: DIAGNOSI..l.. sig./sig.ra.. E affetto/a da (*) Malattia cronica (senza possibilità di guarigione) Malattia debilitante (che compromette il livello di autonomia/autosuff):.di Livello alto..di Livello medio.. di Livello Basso È affetto/a dalle seguenti malattie infettive: Dichiaro che..l.. sig./sig.ra.. (*) 1).. è totalmente autosufficiente..è parzialmente autosufficiente.. non è autosufficiente e ha bisogno di particolari cure igieniche, dietetiche e medicamentose 2) necessita di assistenza infermieristica costante h24 non necessita di assistenza infermieristica costante h24 3).. ha una situazione clinica compatibile con la convivenza in struttura residenziale non sanitaria ha una situazione clinica incompatibile con la convivenza in struttura residenziale non sanitaria (*) Barrare con una crocetta la parte che interessa In fede,...,lì.. IL SANITARIO (firma leggibile) Dr./ Dott.ssa Via Tel. 7