COMUNE DI LOCATE DI TRIULZI

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1 MODULO PER RICHIESTA PER L ACCESSO ALLE AGEVOLAZIONI TARIFFARIE PER I SERVIZI PUBBLICI LOCALI E BENEFICI DI NATURA ECONOMICA AREA SERIVIZIO ISTRUZIONE COMUNE DI LOCATE DI TRIULZI DOMANDA PER: AGEVOLAZIONE TARIFFARIA REFEZIONE SCOLASTICA A. S. / AGEVOLAZIONE TARIFFARIA SERVIZIO ASILO NIDO COMUNALE A. S. / RICHIEDENTE Il/La sottoscritto/a (cognome)..... (nome).. Nato/a.. Prov. di... il... Residente in (Comune) via n. Telefono. Codice fiscale.... PER CONTO PROPRIO / SE STESSO PER CONTO DEL SOTTO RIPORTATO FAMILIARE (BENEFICIARIO) FAMILIARE - BENEFICIARIO (compilare solo se si tratta di una persona diversa dal richiedente) Cognome.... Nome.... Nato/a.... Prov. di..il... Residente in (Comune) via n. Telefono... Codice Fiscale Relazione di parentela con il richiedente... - In riferimento a quanto previsto dal regolamento per l accesso alla fruizione di tariffe agevolate dei servizi comunali a domanda individuale, all erogazione di contributi economici e di ausili di natura economica, approvato con deliberazione C.C. n. 57 del 15/12/2011; 1

2 - Al fine di fornire tutte le informazioni utili ad una valutazione più completa della situazione reddituale e patrimoniale propria e/o del beneficiario e del nucleo familiare di appartenenza; DICHIARA CHE IL NUCLEO FAMILIARE DI CONVIVENZA DEL BENEFICIARIO (OVVERO RICHIEDENTE, SE COINCIDENTE CON BENEFICIARIO) È COSÌ COMPOSTO: Cognome e nome Data di nascita Codice fiscale Grado di parentela CHE IL BENEFICIARIO (OVVERO RICHIEDENTE, SE COINCIDENTE CON BENEFICIARIO), I COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE DEL BENEFICIARIO (OVVERO RICHIEDENTE, SE COINCIDENTE CON BENEFICIARIO) SONO TITOLARI OVVERO POSSIEDONO : ART. 5 ESCLUSIONI abitazione principale di proprietà di categoria A1-A8-A9 immobili oltre la prima casa (proprietà o usufrutto) veicoli a motore (auto/moto/altro mezzo di trasporto) di cilindrata superiore a cc se a benzina o cc se diesel e che abbiamo meno di tre anni dalla prima immatricolazione natanti o aereomobili registrati motocicli di cilindrata superiore a 800 cc (se non unico mezzo di trasporto) utenze domestiche con potenza superiore a 3 KW ART. 3 AMPLIAMENTO RICHIESTA NOTIZIE E INFORMAZIONI indennità di accompagnamento pensione di reversibilità rendite da polizze assicurative In presenza di una o più dei beni o servizi sopra elencati specificare: 2

3 CHE IL BENEFICIARIO (OVVERO RICHIEDENTE, SE COINCIDENTE CON BENEFICIARIO) I COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE DEL BENEFICIARIO (OVVERO RICHIEDENTE, SE COINCIDENTE CON BENEFICIARIO) SONO GIA BENEFICIARI DEI SEGUENTI INTERVENTI ECONOMICI E/O DI SOSTEGNO DOMICILIARE: TIPOLOGIA SERVIZIO MESE / ANNO ATTIVAZIONE ENTE/SOGGETTO EROGATORE CHE IL BENEFICIARIO (OVVERO RICHIEDENTE, SE COINCIDENTE CON BENEFICIARIO) I COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE DEL BENEFICIARIO (OVVERO RICHIEDENTE, SE COINCIDENTE CON BENEFICIARIO) NON SONO INADEMPIENTE O MOROSO NEI PAGAMENTI DI : rette e tariffe per servizi comunali già erogati imposte e tasse il cui beneficiario è il Comune di Locate di Triulzi Sanzioni amministrative di qualsiasi tipo o natura il cui beneficiario è il Comune di Locate di Triulzi Se si specificare importo e oggetto dell inadempienza o morosità: CHE I PARENTI NON CONVIVENTI OBBLIGATI AGLI ALIMENTI DEL BENEFICIARIO (OVVERO RICHIEDENTE, SE COINCIDENTE CON BENEFICIARIO) IN LINEA RETTA E COLLATERALI, SECONDO LE INDICAZIONI DEL C.C. ( ART.433 E SEG) SONO: Cognome e nome Data di nascita Codice fiscale Grado di parentela invalidità Art. 433 Codice civile Persone obbligate nell'ordine: 1) il coniuge 2) i figli legittimi o legittimati o naturali o adottivi, e, in loro mancanza, i discendenti prossimi, anche naturali; 3) i genitori e, in loro mancanza, gli ascendenti prossimi, anche naturali; gli adottanti. 4) i generi e le nuore; 5) il suocero e la suocera; 6) i fratelli e le sorelle germani o unilaterali; con precedenza dei germani sugli unilaterali. Locate di Triulzi, li Il/la richiedente 3

4 DICHIARA INFINE DI DARE IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER LE FINALITÀ E CON LE MODALITÀ SPECIFICAMENTE INDICATE NELL INFORMATIVA DI CUI ALL ART. 13 DEL D. LGS N. 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ; DI ESSERE CONSAPEVOLE DELLA POSSIBILITA DI ESECUZIONE DI CONTROLLI DIRETTI AD ACCERTARE LA VERIDICITA DELLE INFORMAZIONI FORNITE AI SENSI DELLA L. 109/98 E 130/00 CON INVIO DI DOCUMENTAZIONE AGLI UFFICI DELLA GUARDIA DI FINANZA; DI AUTORIZZARE PREVENTIVAMENTE AD ESEGUIRE DETTI CONTROLLI DI VERIDICITA ; DI ESSERE CONSAPEVOLE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI DEL DECADIMENTO DEI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI E DELLE SANZIONI PENALI PREVISTI DAGLI ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. DEL 28 DICEMBRE 2000 N. 445, OLTRE AD UN ADDEBITO PARI ALLE INTEGRAZIONI/AGEVOLAZIONI ECONOMICI EVENTUALMENTE RICEVUTI CON APPLICAZIONE DI INTERESSI LEGALI E RISARCIMENTO DANNI MATERIALI E MORALI CAUSATI ALL ENTE. Ai sensi del DLgs 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Locate di Triulzi, li Il/la richiedente ALLEGATI ALLA DOMANDA : copia carta d identità del richiedente copia della dichiarazione sostitutiva unica e dell attestazione ISEE in corso di validità (del nucleo del beneficiario, ovvero richiedente se coincidente con il beneficiario); fotocopia del verbale di invalidità civile dell ASL territoriale eventuali certificazioni mediche (modulo DIETE SPECIALI ) ALTRO specificare: 4

5 Cognome Nome COMUNE DI LOCATE DI TRIULZI SCHEDA DA COMPILARSI A CURA DEGLI OBBLIGATI AGLI ALIMENTI Una scheda per ogni persona Nato/a.... Prov. di..il... Residente in (Comune) via n. Telefono... Codice Fiscale Relazione di parentela con il richiedente.. DICHIARA CHE IL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE DI CONVIVENZA È COSÌ COMPOSTO: Cognome e nome Data di nascita Codice fiscale Grado di parentela DICHIARA INOLTRE CHE DI ESSERE TITOLARE OVVERO POSSEDERE: abitazione principale di proprietà di categoria A1-A8-A9 immobili oltre la prima casa (proprietà o usufrutto) veicoli a motore (auto/moto/altro mezzo di trasporto) di cilindrata superiore a cc se a benzina o cc se diesel e che abbiamo meno di tre anni dalla prima immatricolazione natanti o aereomobili registrati motocicli di cilindrata superiore a 800 cc utenze domestiche con potenza superiore a 3 KW indennità di accompagnamento pensione di reversibilità rendite da polizze assicurative 5

6 In presenza di una o più dei beni o servizi sopra elencati specificare: DI DARE IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER LE FINALITÀ E CON LE MODALITÀ SPECIFICAMENTE INDICATE NELL INFORMATIVA DI CUI ALL ART. 13 DEL D. LGS N. 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI GIÀ VISIONATA DI ESSERE CONSAPEVOLE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI DEL DECADIMENTO DEI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI E DELLE SANZIONI PENALI PREVISTI DAGLI ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. DEL 28 DICEMBRE 2000 N. 445, OLTRE AD UN ADDEBITO DELLE INTEGRAZIONI/AGEVOLAZIONI/SOSTEGNI ECONOMICI RICEVUTI CON APPLICAZIONE DI INTERESSI LEGALI E RISARCIMENTO DANNI MATERIALI E MORALI CAUSATI ALL ENTE. DI ESSERE CONSAPEVOLEDELLA POSSIBILITA DI ESECUZIONE DI CONTROLLI DIRETTI AD ACCERTARE LA VERIDICITA DELLE INFORMAZIONI FORNITE AI SENSI DELLA L. 109/98 E 130/00 CON INVIO DI DOCUMENTAZIONE AGLI UFFICI DELLA GUARDIA DI FINANZA DI AUTORIZZARE PREVENTIVAMENTE AD ESEGUIRE DETTI CONTROLLI DI VERIDICITA ALLEGA ALLA DOMANDA : copia carta d identità copia della dichiarazione sostitutiva unica e dell attestazione ISEE in corso di validità Locate di Triulzi, li il familiare obbligato 6