Comune di Pula Rev. 0 del 15/02/2013 UNI EN ISO 9001

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Sofia Gattini
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Al Responsabile Settore Servizi alla Persona Area Servizi Sociali Comune di Pula OGGETTO: PROGRAMMA PER LA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI CONTRASTO DELLE POVERTÀ.

1 Al Responsabile Settore Servizi alla Persona Area Servizi Sociali Comune di Pula OGGETTO: PROGRAMMA PER LA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI CONTRASTO DELLE POVERTÀ. ANNUALITÀ LINEA 1, 2 E 3 - PRESENTAZIONE DELLE ISTANZE DI PARTECIPAZIONE DAL 18 FEBBRAIO 2013 AL 30 MARZO 2013 Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a il a _ prov. (giorno - mese - anno) residente a prov. Via_ n. tel. cell. _ C.F. CHIEDE di essere ammesso al Programma 2012 per la realizzazione di interventi di contrasto delle povertà, scegliendo di partecipare a massimo due delle seguenti tre linee d intervento, (apporre una crocetta e firmare la/le linea/ee scelte) consapevole dell impossibilità a modificare la scelta effettuata sucessivamente alla data di scadenza del bando: Linea d intervento 1: concessione di sussidi a favore di persone e nuclei familiari in condizioni di accertata povertà (non compatibile con la linea d intervento 3); Firma _ Linea d intervento 2: concessione di contributi quale aiuto per far fronte all abbattimento dei costi dei servizi essenziali; Firma _ Linea d intervento 3: concessione di sussidi per lo svolgimento del servizio civico comunale (non compatibile con la linea d intervento 1). Per la partecipazione a tale linea d intervento dichiara di essere abile al lavoro, di trovarsi in stato di disoccupazione, di non percepire ammortizzatori sociali. Dichiara altresì, fin da ora, la disponibilità a prestare attività lavorativa presso una Pagina 1 di 5 SGQ NOVA 2011

2 cooperativa sociale di tipo B, secondo il piano individuale che sarà predisposto dal Servizio Sociale del Comune. Firma _ A tal fine, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzione penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA, ai sensi dell Art. 46 del D.P.R. 445 del A) Che il nucleo di appartenenza, è così composto: Tipo Cognome Nome Luogo Data di nascita Intestatario Scheda coniuge Totale numero componenti nucleo : Totale numero figli minori di anni 18: B) Di appartenere ad una o più delle seguenti tipologie di svantaggio e, ove richiesto, di allegare apposita certificazione che attesti lo status dichiarato: nucleo in cui è presente un solo genitore con figli minori di anni 18 a carico numero di figli minori a carico nucleo dove sono presenti uno o più soggetti portatori di handicap grave ai sensi dell Art. 3 comma 3 Legge 104/92 (non cumulabile con il punto seguente) nucleo dove sono presenti uno o più soggetti con invalidità pari o superiore al 75% (non cumulabile con il punto precedente) nucleo in cui il richiedente è disoccupato e iscritto presso i centri per l impiego e che non benefici di ammortizzatori sociali durante il periodo di disoccupazione per il quale si richiede l intervento di sostegno (requisito fondamentale per l accesso alla linea d intervento 3) Pagina 2 di 5 SGQ NOVA 2011

3 C) Che la propria situazione economica riferita ai redditi 2011 è la seguente: NATURA DEL REDDITO ANNO 2011 EURO Reddito ISEE in corso di validità Pensione di invalidità civile, cecità o sordomutismo Indennità di accompagnamento Pensione sociale o assegno sociale Rendita INAIL per invalidità permanente o decesso Pensione di guerra o di reversibilità di guerra Altre entrate a qualsiasi titolo percepite esenti IRPEF (specificare tipologia di Entrata) _ D) Che la propria situazione economica e socio- attuale è la seguente: _ E) Di aver sostenuto nell anno 2012 le seguenti spese per servizi essenziali e per i quali non ha usufruito di altri contributi pubblici: canone di locazione (purchè non si usufruisca dei benefici economici di cui alla Legge 431/98); energia elettrica (purchè non si usufruisca del bonus energia); smaltimento dei rifiuti solidi urbani; riscaldamento; gas cucina; consumo dell acqua potabile; Pagina 3 di 5 SGQ NOVA 2011

4 servizi ed interventi educativi quali: nidi d infanzia, servizi primavera, servizi educativi in contesto domiciliare, baby sitter regolarmente assunta. F) di impegnarsi, ove richiesto, a fornire ogni documentazione utile a verificare le dichiarazioni rese; G) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla mutata composizione del nucleo e delle condizioni di reddito o patrimoniali, se intervenuta entro la data di scadenza del bando; H) di essere a conoscenza che l Amministrazione Comunale, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000 predisporrà controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese, anche confrontando i dati con quelli in possesso dal sistema informativo del Ministero delle Finanze e trasmettendo d ufficio le certificazioni ISSE alla Guardia di Finanza. In caso di false dichiarazioni, il dichiarante potrà incorrere nelle sanzioni previste dalla legislazione corrente; I) di essere a conoscenza che l Amministrazione Comunale chiederà il reintegro delle somme percepite impropriamente a seguito delle false dichiarazioni rese nonchè applicherà una sanzione che prevede l impossibilità ad accedere a qualsiasi altro sussidio economico comunale; L) di autorizzare la raccolta ed il trattamento dei dati trasmessi con la presente domanda per l'emanazione dei provvedimenti connessi alla procedura in oggetto, ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 M) di allegare alla presente domanda la seguente documentazione, a pena di esclusione: fotocopia della certificazione della Situazione Economica Equivalente (ISEE) in corso di validità alla data di scadenza del bando, relativa ai redditi dell anno 2011; fotocopia del documento di identità del richiedente in corso di validità; fotocopia del codice fiscale del richiedente; fotocopia della certificazione attestante l invalidità civile o lo status di portatore di handicap in situazione di gravità ai sensi dell Art. 3 c. 3 L. 104/92; fotocopia del certificato d iscrizione ai centri per l impiego; eventuale altra documentazione utile ai fini della graduatoria, quale: (luogo e data) Firma Pagina 4 di 5 SGQ NOVA 2011

5 Informativa di cui all art. 13 del D.lgs n 196/2006. I dati forniti sono utilizzati esclusivamente per le finalità strettamente connesse all attività dell ente locale ed in particolare per lo svolgimento del presente procedimento. La conservazione dei dati avviene tramite archivi cartacei e/o informatici (ufficio Servizio Sociale). I cittadini possono esercitare i diritti previsti dagli artt. 7 e 8 del D.lgs n 196/2003. (luogo e data) Firma per l autorizzazione al trattamento dei dati Pagina 5 di 5 SGQ NOVA 2011

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