MODULO RICHIESTA ASSISTENZA DOMICILIARE

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1 COMUNE DI VIETRI SUL MARE MODULO RICHIESTA ASSISTENZA DOMICILIARE Ai Servizi Sociali del Comune di Vietri sul Mare Il/La sottoscritto/a nato/a a il / / Residente in Vietri sul Mare alla via n. C.F. Tel / PER SE STESSO PER IL SIG./LA SIG.RA nato/a a il / / Residente in Vietri sul Mare alla via n. C.F. Tel / di poter usufruire del sevizio di assistenza domiciliare in quanto appartenente ad una delle seguenti condizione: ANZIANO ULTRASESSANTACINQUENNE A RISCHI FRAGILITÀ; ANZIANO FRAGILE SOLO PRIVO DI UNA RETE FAMILIARE; ANZIANO NON AUTOSUFFICIENTE IN ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI); ANZIANO PARZIALMENTE NON AUTOSUFFICIENTE; ANZIANO NON AUTOSUFFICIENTE IN CONDIZIONE DI GRAVITÀ DI ETÀ INFERIORE A 65 ANNI; DISABILI, PSICHICI E SENSORIALI.

2 COMUNE DI VIETRI SUL MARE A tal fine si allega alla presente fotocopia di un documento di identità in corso di validità del richiedente, ( nel caso in cui la richiesta venga effettuata da delegato, allegare documento di identità di entrambi i richiedenti in corso di validità); fotocopia del codice fiscale, ( nel caso in cui la richiesta venga effettuata da delegato, allegare documento di identità di entrambi i richiedenti in corso di validità); attestazione ISEE anno 2015; eventuale certificazione di invalidità rilasciato dalla competente commissione ASL; La presente sottoscrizione vale anche per accettazione del Regolamento di accesso alle prestazioni assistenziali, per autorizzazione al trattamento dei dati personali, per assunzione di responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci e come impegno a comunicare ogni cambiamento che dovesse comportare variazioni nel diritto al beneficio dell assistenza domiciliare. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all art. 13 della D. Lgs. 196/2003, ai sensi dell art. 23 della legge stessa conferisce il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali. Vietri sul Mare Firma

3 COMUNE DI SAN MARZANO SUL SARNO AVVISO PUBBLICO SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI E DISABILI DESTINATARI Con il presente avviso pubblico, il Comune di San Marzano sul Sarno intende integrare il Servizio di Assistenza Domiciliare per anziani e disabili. Al tal fine possono partecipare al presente avviso pubblico i cittadini residenti nel Comune di San Marzano sul Sarno appartenenti ad una delle seguenti categorie: Anziani ultra 65- enni a rischi di fragilità; Anziani fragili soli o coppie di anziani soli privi di una rete familiare; Anziani non autosufficienti in assistenza domiciliare integrata (ADI) Anziani parzialmente non autosufficienti; Disabili non autosufficienti in condizioni di gravità di età inferiore a 65 anni. MODALITA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA: La richiesta di ammissione al servizio deve essere presentata, pena esclusione, entro le ore dodici del giorno presso l ufficio protocollo del Comune di San Marzano sul Sarno sito al secondo piano della casa comunale, farà fede il timbro di ricevuta del protocollo dell Ente. La domanda va presentata su apposito modello scaricabile dal sito e disponibile presso l Ufficio Servizi Sociali del Comune. All stanza di partecipazione, pena esclusione, va allegata la seguente documentazione: Attestazione ISEE emessa anno 2015; Fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente il servizio e del familiare se la richiesta viene effettuata da soggetto diverso in corso di validità; Fotocopia del codice fiscale del richiedente il servizio e del familiare se la richiesta viene effettuata da soggetto diverso in corso di validità;

4 Verbale di invalidità rilasciato dalla competente commissione medica in caso di richiesta di assistenza domiciliare da parte di persone disabili ; Si rende noto che anche gli utenti che attualmente usufruiscono dei servizi domiciliari devono presentare nuova istanza. CRITERI DI COMPARTECIPAZIONE: Per l erogazione del servizio di assistenza domiciliare è prevista da parte del cittadino una quota di compartecipazione cosi come previsto dall art. 7 del regolamento per i Comuni associati all ambito

5 COMUNE DI SAN MARZANO SUL SARNO territoriale S1 approvato dal Coordinamento Istituzionale nella seduta avvenuta il 26/07/2013 e recepito dal Comune di San Marzano sul Sarno con delibera n. 9 del 30/04/2014. Il suddetto regolamento è consultabile sul sito del piano di zona S1 VALUTAZIONE DELLE DOMANDE La valutazione delle domande sarà effettuata con gli strumenti già in uso al Servizio Sociale Professionale ( scheda di accesso, scheda di valutazione multidimensionale per le persone adulte e anziane S.VA.M.A e Scheda di Valutazione Multidimensionale per le persone Adulte Disabili S.Va.M.Di. di cui alle Delidere di Giunta Regionale n. 323 e n. 324 del 03/07/2012). VALIDITA DELLA GRADUATORIA La graduatoria avrà durata biennale e potrà essere aggiornata ogni 12 mesi, l equipe di valutazione si riserva la discrezionalità dell inserimento tempestivo per situazioni di emergenza, superando se necessario la graduatoria, qualora la situazione socio familiare o sanitaria lo richieda. Gli inserimenti verranno effettuati sulla disponibilità delle ore residue. SCELTA DEL SOGGETTO EROGATORE DEL SERVIZIO I beneficiari del servizio di assistenza domiciliare sceglieranno liberamente il soggetto erogatore delle prestazioni domiciliari, tra i soggetti accreditati e regolarmente iscritti nell apposito albo disponibile sul sito istituzionale del piano di zona s1, CONTROLLI Il Comune effettuerà controlli sulle richieste pervenute anche trasmettendo le dichiarazioni alla Guardia di Finanza. Qualora dai controlli effettuati emergeranno false dichiarazioni, il Comune adotterà ogni misura utile a sospendere e/o revocare ed eventualmente recuperare il beneficio concesso. I beneficiari dovranno comunicare eventuali variazioni reddituali entro 15 gg dal loro verificarsi a pena di revoca del beneficio. TRATTAMENTO DEI DATI E RICHIESTA INFORMAZIONI Il trattamento dei dati personali raccolti avverrà in applicazione del D.lgs n. 193 del Tutte le informazioni o eventuali chiarimenti possono essere richiesti presso l Ufficio Servizi Sociali del Comune il lunedì e il mercoledì dalle 9,00 alle 13,00. Al numero dal lunedì al venerdì dalle 9,00 alle 13,00.

6 San Marzano sul Sarno, Il Responsabile del Settore Il Sindaco Finanze e Servizi alla Persona Cosimo Annunziata Dott. Giuseppe Bonino