ALBO NAZIONALE DELLE IMPRESE CHE EFFETTUANO LA GESTIONE DEI RIFIUTI

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1 ALBO NAZIONALE DELLE IMPRESE CHE EFFETTUANO LA GESTIONE DEI RIFIUTI (D.Lgs. 22/97) SEZIONE REGIONALE ISTITUITA PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ED ARTIGIANATO DI DOMANDA DI ISCRIZIONE Bollo DOMANDA D ISCRIZIONE DOMANDA DI RINNOVO DELL ISCRIZIONE CON PROCEDURA SEMPLIFICATA N.... (ex art. 33 d.lgs n. 22) DOMANDA DI REVISIONE DELL ISCRIZIONE CON PROCEDURA ORDINARIA N..... Impresa A CURA DELLA SEZIONE REGIONALE - ART. 30, C. 4, D. LGS. 22/97 CAT. - Art. 30, comma 10, D.Lgs. 22/ ART. 30, C. 16, D. LGS. 22/97 CAT.. DATA DI PRESENTAZIONE DOMANDA:.. N PROTOCOLLO:.. DATA COMPLETAMENTO DOCUMENTAZIONE:. DATA DELIBERAZIONE:.. N ISCRIZIONE :... DECRETO ISCRIZ. N : DEL.. ACCETT. GARANZIE FINANZ. N... DEL..

2 La presente domanda di iscrizione/di rinnovo dell iscrizione all Albo nazionale delle imprese che effettuano la gestione dei rifiuti, indirizzata alla Sezione regionale del Piemonte, tramite raccomandata r.r. del o consegnata agli sportelli della stessa Sezione il consta di: N 1 Modello di domanda consistente in 2 fogli (per un totale di 6 pagine) N Intercalari P N Intercalari R.T. N fogli notizie relativi alle categorie N Attestato del versamento dei diritti di segreteria N Attestato del versamento dei diritti di iscrizione per le categorie 2 3 N Copia autentica dell attestato di iscrizione all Albo autotrasportatori conto terzi N Copie autentiche delle carte di circolazione dei mezzi N Copia autentica licenza autotrasporto conto proprio N copia autentica autorizzazioni conto terzi N attestazione di cui all articolo 12, comma 3, lettera a), D.M. 406/98 N contratti registrati attestanti la disponibilità dei mezzi, compravendita, usufrutto, acquisto con patto di riservato dominio, locazione con facoltà di compera (leasing), noleggio s.c. N relazioni tecniche sulle modalità di gestione degli impianti N 1 copia autentica del titolo di studio del Responsabile Tecnico N attestati relativi all esperienza professionale del Responsabile Tecnico N referenze bancarie N copia denunce I.V.A. relative agli anni N copie bilanci relativi agli anni N altra documentazione, costituita da N dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà per attestare

3 DOMANDA DI ISCRIZIONE RINNOVO DELL ISCRIZIONE Il sottoscritto Cognome: Nome:.... Data di nascita... Comune di nascita:.... Prov. Comune di residenza : Via:... N :... Cap:.. Prov:... Cittadinanza:.... Codice fiscale:..... N telefono:. in qualità di: Titolare dell impresa: Legale Rappresentante della società:. Sede legale:.. Sede secondaria con rappresentanza (imprese estere):.... Via:. N. C.A.P..... Siti di ricovero automezzi: Via:. N. C.A.P.... P. IVA:.. C.F.... N C.C.I.A.A.. N Iscrizione Albo Imp. Artigiane: N Inail: nomina quale responsabile tecnico il/i Sig/Sigg : a).... b) cat. classe.... cat. classe

4 chiede l iscrizione per le seguenti categorie e classi: chiede il rinnovo dell iscrizione per le seguenti categorie e classi: CAT. DESCRIZIONE ATTIVITA' NOTE CLASSI A B C D E F 1 Raccolta e trasporto di rifiuti urbani e assimilati 1 2 Racc.e trasp. di rifiuti non peric. indiv. ai sensi art. 33 del D. lgs. 5/2/97, n. 22 avviati al recupero in modo effettivo ed oggettivo 2 3 Racc. e trasp. di rifiuti peric. individuati ai sensi art. 33 del D.lgs. 5/2/97, n. 22 avviati al recupero in modo effettivo ed oggettivo 2 4 Raccolta e trasporto di rifiuti specia li non peri- colosi, prodotti da terzi 2 5 Raccolta e trasporto di rifiuti pericolosi 2 6 Gestione di impianti fissi di titolarità di terzi, in particolare: 6A Gestione di trasferimento di rif. urbani e di sta- zioni di conferimento di rif. raccolti in modo differ. 2 6B Gestione di impianti di stoccaggio di rifiuti non pericolosi e pericolosi 2 6C Gestione di impianti di trattamento chimico- fisico e/o biologico di rifiuti 2 6D Gestione di impianti di discarica per rifiuti urbani tal quali o trattati 2

5 CAT. DESCRIZIONE ATTIVITA' NOTE CLASSI A B C D E F 6E Gestione di impianti di discarica per inerti 2 6F Gestioni di impianti di discarica per rifiuti 2 speciali 6G Gestione di impianti di discarica per rifiuti 2 6H pericolosi Gestione di impianti di termodistruzione di rifiuti urbani, di rifiuti speciali, pericolosi e non 2 pericolosi 7 Gestione di impianti mobili per l esercizio delle operazioni di smaltimento e recupero di cui agli 2 allegati B e C del D. lgs. 5/2/1997, n. 22 8A Intermediazione di rifiuti senza detenzione 2 8B Commercio di rifiuti con detenzione 2 9 Bonifica di siti 3 10 Bonifica di siti e beni contenenti amianto: 10A Cemento amianto 3 10B Matrici friabili 3 ai sensi e per gli effetti delle leggi n. 15 del e n. 127 del e del D. Lgs n. 22 consapevole delle conseguenze anche penali delle dichiarazioni false o mendaci: DICHIARA:

6 a) che le informazioni sopra riportate corrispondono al vero; b) che l impresa non è in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera (per le imprese estere) ; c) di essere in regola con gli obblighi contributivi relativi al pagamento dei contributi previdenziale e assistenziale a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di residenza; d) di impiegare il seguente personale: - Dirigenti.. - Operai.. - Impiegati.. - Soci e familiari.. DICHIARA altresì (se richiedente l iscrizione nelle categorie 2 e 3) a) di effettuare attività di raccolta e trasporto dei rifiuti indicati negli allegati fogli notizie, sottoposti a procedure semplificate ai sensi dell art. 33 del D.Lgs. 22/1997 e successive modificazioni ed integrazioni; b) di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 10 del D.M. 28 aprile 1998; c) di rispettare le altre condizioni e prescrizioni di cui all art. 30, comma 16, del citato D. Lgs. 22/1997 e successive modificazioni ed integrazioni, quali risultano dalle documentazioni allegate o già in possesso di codesta Sezione, ( Firma ) 1 ************** NOTE 1. a) superiore o uguale a abitanti b) b)inferiore a abitanti e superiore o uguale a abitanti c) inferiore a abitanti e superiore o uguale a abitanti d) inferiore a abitanti e superiore o uguale a abitanti e) inferiore a abitanti e superiore o uguale a abitanti f) inferiore a abitanti 2. a) quantità annua complessivamente trattata superiore o uguale a T. b) quantità annua complessivamente trattata superiore o uguale a T. e inferiore a T. c) quantità annua complessivamente trattata superiore o uguale a T. e inferiore a T. d) quantità annua complessivamente trattata superiore o uguale a T. e inferiore a T. e) quantità annua complessivamente trattata superiore o uguale a T. e inferiore a T. f) quantità annua complessivamente trattata inferiore a T. 3. a) oltre lire quindici miliardi b) fino a lire quindici miliardi c) fino a lire tre miliardi d) fino a lire ottocento milioni e) fino a lire cento milioni 1 La sottoscrizione non e' soggetta ad autenticazione nel caso sia apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore (art. 3, comma 11, L. 15 maggio 1997, n. 127, cosi' come modificato dall'art. 2, comma 10, della L. 16 giugno 1998, n. 191).