Alla Regione Autonoma FRIULI VENEZIA GIULIA Direzione centrale attività produttive, turismo e cooperazione Servizio industria e artigianato

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1 Alla Regione Autonoma FRIULI VENEZIA GIULIA Direzione centrale attività produttive, turismo e cooperazione Servizio industria e artigianato Domanda di contributo sul Fondo Europeo di Sviluppo Regionale Programma Operativo Regionale Attività 2.2.a Linea di intervento 2.2.a.2 - Bando DGR 580/2017 Interventi nell Area di crisi del Mobile Richiedente: Denominazione Compongono la domanda i seguenti allegati: 1. Istanza di contributo 2. Relazione dettagliata progetto 3. Quadro di spesa dettagliato 4. Dichiarazioni inerenti requisiti di ammissibilità 5. F23 attestazione versamento bollo 6. Contratti di consulenza/lettere di incarico 7. Curriculum o scheda di presentazione consulenti 8. Procura del firmatario non indicato in visura 9. Autocertificazioni per antimafia 10. Documentazione aumento capitale 11. Altro Firmato digitalmente Nome e cognome

2 ALLEGATO 1 POR FESR a.2 bando 580/2017 Istanza di contributo 1. Richiedente (sede legale) Denominazione Codice fiscale Partita IVA Forma giuridica Natura giuridica ISTAT Comune/Stato estero Provincia Località Indirizzo n. civico CAP 1 PEC 2 Attività esercitata IVA recuperabile 3 Codice Univoco Ufficio (IPA) 4 Unità organizzativa responsabile 5 ATECO 2007 prevalente ATECO 2007 secondario 6 2. Localizzazione dell intervento la sede dell intervento coincide con la sede legale dell impresa impresa insediata in area di crisi del mobile 7 Comune Provincia Località Indirizzo N. civico CAP PEC [sigla] [sigla] ATECO Altri dati del richiedente Data iscrizione registro imprese 9 Iscritta Albo imprese artigiane Inizio esercizio contabile (gg/mm) 10 Fine esercizio contabile (gg/mm) Anno ultimo esercizio approvato Fatturato impresa 11 Capitale netto impresa 12 Aiuti de minimis ottenuti nel triennio Dati relativi al firmatario della domanda Cognome Nome Data di nascita Codice fiscale/identif. fiscale estero Comune/Stato estero di nascita

3 Premesso quanto sopra, il sottoscritto in qualità di XXXXXXXXXXXX del soggetto richiedente CHIEDE di accedere alle agevolazioni previste dal bando approvato con delibera della Giunta regionale n. 580 del 31 marzo 2017 a valere sul POR FESR , Attività 2.2.a Interventi di sostegno ad aree territoriali colpite da crisi diffusa delle attività produttive, Linea di intervento 2.2.a.2 Interventi nell Area di crisi del Mobile, per l iniziativa di seguito sintetizzata e dettagliata negli allegati che fanno parte integrante della domanda 5. Descrizione dell intervento Titolo breve 14 Descrizione sintetica 15 Durata in mesi Occupati in regione alla domanda 16 Occupati in regione alla rendicontazione 17 Eventuale variazione ATECO 2007 progetto 6. Dati finanziari dell intervento Voci di spesa 18 Importo Consulenze (in esenzione) - Consulenze per creazione di nuova impresa ,00 - Consulenze per riorganizzazione, diversificazione e riposizionamento ,00 - Consulenze per miglioramento ambientale ed energetico ,00 - Consulenze per l internazionalizzazione ,00 Partecipazione a fiere (de minimis) - Partecipazione a fiere ,00 Nuove assunzioni (de minimis) - Costi salariali relativi a nuove assunzioni ,00 TOTALE SPESA COMPLESSIVA contributo potenziale richiesto ,00 7. Requisiti per la valutazione - Incremento occupazionale al termine del progetto : 19 - da 1 a 2 unità - da 3 a 5 unità - superiore a 5 unità - Coerenza con la strategia di specializzazione intelligente (S3) - Progetto presentato da PMI come definita nell Allegato I al regolamento (UE) n. 651/2014: - micro impresa - piccola impresa - media impresa - Imprenditoria femminile 20 - Imprenditoria giovanile 21 2

4 - Partecipazione dell impresa a reti d impresa 22 - progetto presentato da una rete avente soggettività giuridica (rete soggetto) - progetto realizzato da un impresa appartenente ad una rete - Rioccupazione - Impresa insediata negli ultimi due anni nell area - Cooperative - Start-up innovative (requisito previsto solo per Creazione di nuova impresa ) - Digitalizzazione attività e processi, integrazione dei sistemi informativi (requisito previsto solo per Riorganizzazione, diversificazione produttiva, riposizionamento strategico ) - Contributo alla sostenibilità ambientale: ricaduta ambientale dell iniziativa i cui risultati riguardano 23 (requisito previsto solo per Miglioramento ambientale e energetico ) - l utilizzo di materiali ecocompatibili - il riuso dei residui di lavorazione - la riduzione e il riciclo dei rifiuti - la riduzione e la depurazione degli inquinanti, compresa la riduzione di CO2 - Contributo alla sostenibilità ambientale: ricaduta ambientale dell iniziativa i cui risultati riguardano 24 (requisito previsto solo per Miglioramento ambientale e energetico ) - il risparmio delle risorse energetiche ed idriche e l efficienza energetica - l utilizzo delle fonti energetiche rinnovabili - l ampliamento della propria attività produttiva senza consumo del suolo anche mediante il riutilizzo di immobili esistenti - Aggregazione fra imprese (requisito previsto solo per Internazionalizzazione e partecipazione a fiere ) 8. informazioni di monitoraggio il progetto genera un nuovo prodotto per l impresa 25 : il progetto genera un nuovo prodotto per il mercato 9. referenti per la domanda Referente dell impresa. Cognome e nome Ruolo Cellulare Consulente esterno 26 [eventuale]. Cognome e nome Denominazione studio di consulenza Cellulare PEC Note 3

5 La domanda è firmata digitalmente. La sottoscrizione digitale apposta sul documento elettronico si intende apposta nella presente sezione. 1 Per le imprese estere indicare zip code. 2 Indicare la PEC registrata in visura CCIAA. Per le imprese estere prive di PEC (Posta Elettronica Certificata) indicare l indirizzo . 3 A norma della legislazione nazionale. 4 Compilare nel caso il richiedente sia un organismo di diritto pubblico ai sensi della direttiva comunitaria 2004/18/CE inserendo il Codice Univoco Ufficio registrato sul sito IPA (indice pubbliche amministrazioni) 5 Compilare solo nel caso il richiedente sia un organismo di diritto pubblico indicando il nome dell'unità organizzativa che fa riferimento all IPA. 6 Se il codice prevalente non è attinente al progetto, inserire il codice secondario attinente al progetto. 7 L apertura nell area di crisi del Mobile della sede o dell unità operativa, da iscriversi presso il Registro delle imprese, deve intervenire prima dell avvio del progetto. 8 Se il codice prevalente non è attinente il progetto, inserire anche il codice secondario della sede legale attinente il progetto, se il progetto viene realizzato presso la stessa. 9 Della sede legale. 10 Mese di inizio e mese di fine dell esercizio contabile. 11 Inteso come fatturato annuo risultante dall ultimo bilancio approvato alla data di presentazione della domanda (corrispondente al valore dei Ricavi delle vendite e delle prestazioni di cui alla voce A1 dello schema di conto economico ai sensi del Codice civile). 12 Inteso come patrimonio netto come definito all art del Codice civile, quale risultante dall ultimo bilancio approvato, nei termini di legge, alla data della presentazione della domanda. 13 Aiuti concessi all impresa unica richiedente in Italia da pubbliche amministrazioni ovvero mediante risorse pubbliche, nell esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti, tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni, acquisizioni, scissioni e trasferimenti di ramo d azienda. 14 Dimensioni max 100 caratteri. Non riportare esclusivamente acronimi o sigle. 15 Dimensioni max 500 caratteri. Non riportare esclusivamente acronimi o sigle. 16 Dipendenti, collaboratori familiari, soci lavoratori (compresi i titolari di impresa individuale) nel territorio regionale alla data della domanda calcolati in unità lavorative (equivalenti a tempo pieno: es. 1 occupato a tempo pieno=1; 1 part-time 50%=0,5). 17 Riportare il numero di occupati previsti nell Area di crisi del Mobile alla data della rendicontazione ricavato aggiungendo all occupazione alla data della domanda, indicata nel campo precedente, i nuovi occupati conseguenti alla realizzazione del progetto (dipendenti, collaboratori familiari, soci lavoratori) da mantenersi per almeno 12 mesi dalla data di rendicontazione. Il dato va misurato in unità lavorative (equivalenti a tempo pieno: es. 1 occupato a tempo pieno=1; 1 part-time 50%=0,5). 18 I contributi sono concessi in forma di aiuti de minimis oppure in esenzione ai sensi del reg. CE 651/2014, art. 18 (si vedano art. 7, c. 2 e art. 11 e art. 11 del bando). 19 Criterio di valutazione 2c sezione 2): incremento occupazionale degli occupati nell Area di crisi del Mobile dalla data della domanda alla data di rendicontazione da mantenersi per almeno 12 mesi dalla data di rendicontazione da 1 a 2 unità, da 3 a 5 unità, superiore a 5 unità. Per il calcolo degli occupati vd nota 1 dell allegato B al bando. 20 Criterio di valutazione: Iniziativa presentata da impresa in cui la maggioranza delle quote è nella titolarità di donne oppure impresa cooperativa in cui la maggioranza dei soci è composta da donne e impresa individuale il cui titolare è una donna. Nel caso di società di persone composta da due soci, la società in accomandita semplice il cui socio accomandatario è una donna e la società in nome collettivo il cui socio donna è anche legale rappresentante della società 21 Criterio di valutazione 8: Iniziativa presentata da imprese in cui la maggioranza delle quote è nella titolarità di giovani, oppure l'impresa cooperativa in cui la maggioranza dei soci è composta da giovani, l'impresa individuale il cui titolare è un giovane, nonché, nel caso della società di persone composta da due soci (nella quale almeno uno dei soci è giovane), la società in accomandita semplice il cui socio accomandatario è un giovane e la società in nome collettivo il cui socio giovane è anche il legale rappresentante della società. Per giovane s intende la persona fisica di età non superiore ai trentacinque anni. 22 Criterio di valutazione 4 sezione 3): progetti realizzati da imprese che partecipano a reti d impresa regolarmente registrate presso la CCIAA in alternativa: a) progetto presentato da una rete avente soggettività giuridica (rete soggetto) o progetto congiunto tra imprese appartenenti alla stessa rete; b) progetto realizzato da un impresa appartenente ad una rete. 23 Criterio di valutazione 3a sezione 2). 24 Criterio di valutazione 3b sezione 2). 25 Qualora il risultato dell investimento sia un nuovo prodotto, selezionare una o entrambe le seguenti opzioni. Un prodotto è nuovo per l impresa e/o per il mercato se, rispettivamente, l impresa non ha realizzato o sul mercato non è disponibile un altro prodotto con le stesse funzioni o se la tecnologia utilizzata si distingue significativamente dalla tecnologia di prodotti già esistenti. 26 Eventuale, nel caso in cui la domanda sia stata redatta da un consulente esterno all impresa. 4