Da presentare o inviare con raccomandata con avviso di ricevimento o PEC. chiede di essere inserito

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA REGIONALE PER I MEDICI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA VALIDA PER L ANNO 2019 (per i medici con diploma di specializzazione in pediatria o discipline equipollenti, ai sensi della norma transitoria n. 1 nuovo ACN) Da presentare o inviare con raccomandata con avviso di ricevimento o PEC Bollo 16,00 Alla Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità Riva Nazario Sauro, TRIESTE l_ sottoscritt_, in possesso del diploma di specializzazione in pediatria o discipline equipollenti conseguito successivamente al 31 gennaio 2018 (scadenza per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale valevole per l anno 2019) ed entro il 15 settembre 2018, chiede di essere inserito nella graduatoria regionale dei medici pediatri di libera scelta valevole per l anno 2019, secondo quanto previsto dalla norma transitoria n. 1 del nuovo Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta triennio A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76, del D.P.R. innanzi citato, dichiara: Dati anagrafici COGNOME NOME Nato/a a prov. il M F Residente in prov. CAP Via/piazza n. tel. /cell cod. fiscale Indirizzo Indirizzo presso il quale inviare eventuali comunicazioni: la propria residenza il domicilio sotto indicato: c/o Comune prov. Indirizzo n. CAP tel. Indirizzo pec 1

2 AVVERTENZE GENERALI: 1. La domanda va presentata entro e non oltre il termine perentorio del 15 settembre Alla domanda deve essere applicata una marca da bollo da euro 16,00, debitamente annullata. Alla stessa deve essere allegata copia di un documento di identità valido (fronte-retro). La domanda è presentata, entro il suddetto termine perentorio del 15 settembre 2018, utilizzando una delle seguenti modalità: a) raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata alla Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità - riva Nazario Sauro, n TRIESTE, indicando sulla busta la dicitura domanda graduatoria regionale annuale pediatria Ai fini dell accertamento del rispetto del termine perentorio fissato al 15 settembre 2018 la data di spedizione è stabilita e comprovata dalla data apposta dall ufficio postale accettante, purché la domanda pervenga alla Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità entro e non oltre 8 giorni dalla scadenza del termine. b) a mezzo posta elettronica certificata (PEC) personale dell interessato all indirizzo PEC della Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità: salute@certregione.fvg.it. Nell oggetto del messaggio va indicata la dicitura domanda graduatoria regionale annuale pediatria A fini dell accertamento del rispetto del suddetto termine perentorio fissato al 15 settembre 2018, la data di spedizione è stabilita e comprovata dalla data di spedizione della comunicazione, come risultante dalla marcatura temporale prevista dal sistema di trasmissione della PEC. Il termine ultimo di invio è fissato nelle ore del giorno di scadenza del presente avviso. La domanda di partecipazione è sottoscritta con firma digitale valida rilasciata da un certificatore accreditato oppure è sottoscritta manualmente, scannerizzata e presentata unitamente a copia scannerizzata di un documento di identità. Le scansioni sono in formato PDF. Non è ritenuto valido l invio da casella di posta elettronica semplice/ordinaria oppure da PEC non personale, anche se indirizzate alla PEC della Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità. c) consegna a mano presso gli uffici del protocollo della Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità, riva Nazario Sauro, n TRIESTE, piano terra, da lunedì a giovedì ore , il venerdì e le giornate prefestive ore La Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità non assume alcuna responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta o illeggibile indicazione del recapito da parte del medico o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento d indirizzo o recapito indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali, telegrafici, del sistema informatico o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore, né per la mancata restituzione dell avviso di ricevimento della raccomandata. 2. Non sono accolte le domande prive di sottoscrizione e/o della fotocopia del documento d identità (Consiglio di Stato V Sez. Sentenze n. 5677/2003 e n. 7140/2004 e IV Sez. Sentenza n. 2745/2005), in quanto trattasi di elementi indispensabili e, pertanto, la loro mancanza non può configurarsi quale mera irregolarità od omissione formale sanabile. Solo nel caso in cui la sottoscrizione della domanda avvenga in presenza del dipendente addetto del competente ufficio della Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia, il candidato potrà non allegare il suddetto documento d identità, previa esibizione dello stesso al funzionario preposto. 3. E necessario compilare la domanda in modo chiaro e leggibile, a caratteri stampatello o dattiloscritto, e in relazione ai titoli accademici e di servizio vanno indicati tutti i dati richiesti in modo completo al fine di consentirne la valutazione ed i necessari controlli di veridicità, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni. 4. Qualora l indicazione non sia formulata con le modalità richieste e non possa essere valutata con sufficiente grado di certezza dall ufficio istruttore per carenza degli elementi informativi indispensabili, non si procederà a richiesta di chiarimenti e l attività di servizio non sarà oggetto di valorizzazione del punteggio. 5. In base all art. 15, della legge 12 novembre 2011, n. 183, Le amministrazioni pubbliche e i gestori di pubblici servizi sono tenuti ad acquisire d ufficio le informazioni oggetto delle dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47, nonché di tutti i dati e i documenti che siano in possesso delle pubbliche amministrazioni, previa indicazione, da parte dell interessato, degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti, ovvero ad accettare la dichiarazione sostitutiva prodotta dall interessato. Pertanto, il dichiarante, in relazione ai titoli accademici, di studio e di servizio, deve sempre indicare i dati (denominazione, indirizzo) atti a consentire l identificazione delle rispettive amministrazioni, affinché si possa provvedere agli adempimenti di cui all art. 71 del precitato D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni. 6. Nel caso in cui le dichiarazioni presentino delle irregolarità o delle omissioni, non costituenti falsità, rilevabili d ufficio, l interessato è tenuto, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni, a regolarizzare o completare dette dichiarazioni, pena l esclusione dal procedimento che, nella fattispecie, si traduce nell esclusione dalla graduatoria. 2

3 7. L Amministrazione si riserva la facoltà di verificare in qualsiasi momento la sussistenza dei requisiti richiesti e la veridicità delle attestazioni prodotte, anche mediante controlli a campione. 8. Il pediatra già titolare d incarico a tempo indeterminato non può fare domanda di inserimento in graduatoria in quanto può concorrere per il conferimento degli incarichi vacanti solo attraverso la procedura del trasferimento. 9. Qualora lo spazio nei riquadri non sia sufficiente per la descrizione dei titoli accademici e di servizio, l interessato può completarne l elencazione, utilizzando copia della stessa pagina che sarà allegata alla domanda. In alternativa il candidato può anche utilizzare altro foglio dove aggiungere i titoli/servizi avendo però cura di riportare esattamente la stessa descrizione riportata sul modello di domanda. Di tale allegazione occorre fare menzione (pag. 8). 10. Ai sensi della norma transitoria n. 1 del nuovo Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta, La domanda deve essere corredata dall autocertificazione del titolo nel frattempo acquisito e dei titoli accademici e di servizio posseduti alla data del 31 dicembre Per i titoli di studio conseguiti all estero vanno indicati gli estremi del provvedimento di riconoscimento di equipollenza rilasciato dal Ministero della Salute. 12. I titoli di servizio non sono cumulabili se riferiti ad attività svolte nello stesso periodo. In tal caso viene valutato il titolo che comporta il punteggio più alto. 13. Le attività di servizio eventualmente svolte durante i periodi formativi non sono valutabili. Il candidato è tenuto, pertanto, a dichiarare se frequenta un corso di specializzazione o il corso di formazione per medici di medicina generale e ad indicare la data d inizio della frequenza per la corretta attribuzione del punteggio. Eventuali punteggi già assegnati saranno recuperati retroattivamente. 14. Il pediatra è tenuto a segnalare, tempestivamente, alla Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità: a) le variazioni di residenza, domicilio, recapito telefonico e indirizzi /PEC; b) di essere diventato titolare di incarico a tempo indeterminato in uno dei settori per i quali ha presentato domanda. 3

4 Titoli accademici e di studio Iscrizione all Ordine dei medici della provincia di dal (indicare gg/mm/aa) da compilare obbligatoriamente Diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito il presso l Università di deve essere indicata la città in cui ha sede l Università; per le città, come Roma, sedi di più Atenei si dovrà indicare anche il nome dell Università, ad esempio: Roma Sapienza, Roma Luiss, Roma Tre, Roma Tor Vergata) Specializzazione in pediatria o disciplina equipollente ai sensi delle vigenti disposizioni (punti 4.00 per ciascuna specializzazione) -specializzazione in -specializzazione in Libera docenza in pediatria o disciplina equipollente ai sensi delle vigenti disposizioni (punti 2.00 per ciascuna libera docenza) -libera docenza in -libera docenza in Specializzazione in discipline affini alla pediatria, ai sensi delle vigenti disposizioni (punti 2.00 per ciascuna specializzazione) -specializzazione in -specializzazione in Libera docenza in discipline affini alla pediatria, ai sensi delle vigenti disposizioni (punti 1.00 per ciascuna libera docenza) -libera docenza in -libera docenza in 4

5 Specializzazione o libera docenza diversa dalla pediatria (punti 0.20 per ciascuna specializzazione) -specializzazione in -specializzazione in Frequenza corso di specializzazione - Università di - inizio frequenza (indicare gg/mm/aa) la formazione specialistica è conforme alle previsioni del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come Tirocinio abilitante svolto ai sensi della Legge n. 148 del 18 aprile 1975 (punti 0.30) conseguito il presso Titolo di animatore di formazione riconosciuto dalle Regioni o rilasciato da soggetti accreditati dal Ministero della salute o dalla Regione (punti 0.30) conseguito il presso Servizio militare di leva (o sostitutivo nel servizio civile) svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina (punti 0.05 per mese) dal al Distretto militare di 5

6 Titoli di servizio Attività di specialista pediatra di libera scelta: -convenzionato (punti 0.60 per mese) dal al Azienda Sede dal al Azienda Sede dal al Azienda Sede -associato o sostituto (punti 0.60 per mese) Dal Al Medico sostituito Azienda Sede Azienda - sostituto per attività sindacale (punti 0.60 per mese, ragguagliato a 96 ore di attività) Mese/anno Ore Medico sostituito Azienda Sede Azienda 6

7 Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato nella medicina dei servizi o svolto, anche a titolo di sostituzione, nei servizi di guardia medica e di continuità assistenziale e nell emergenza sanitaria territoriale in forma attiva (punti 0.10 per mese, ragguagliato a 96 ore di attività) Azienda Sede Tipo di attività Azienda Sede Tipo di attività Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato nell assistenza primaria (punti 0.10 per mese) dal al Azienda Sede dal al Azienda Sede o svolto a titolo di sostituzione (punti 0.10 per mese) Dal Al Medico sostituito Azienda Sede Azienda Attività medica nei servizi di assistenza stagionale nelle località turistiche, organizzata dalle Regioni o dalle Aziende per i servizi sanitari (punti 0.10 per mese) dal al Azienda Sede dal al Azienda Sede dal al Azienda Sede 7

8 Attività di specialista pediatra svolta all estero ai sensi della legge 9 febbraio 1979, n. 38, della legge 10 luglio 1960, n. 735 e successive modificazioni e del decreto ministeriale 1 settembre 1988, n. 430 (punti 0.10 per mese di attività) dal al presso indirizzo dal al presso indirizzo Attività di specialista pediatra svolta a qualsiasi titolo presso strutture sanitarie pubbliche (punti 0.05 per mese di attività) dal al Struttura Sede dal al Struttura Sede dal al Struttura Sede Fogli allegati Fogli n. Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità Data Firma 8

9 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, RIGUARDANTE LA GRADUATORIA REGIONALE PER I MEDICI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA, VALIDA PER L ANNO Ai sensi del D.lgs n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e del Regolamento europeo 2016/679/UE la Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità, si impegna a rispettare il carattere riservato delle informazioni fornite dall interessato e il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, proporzionalità. 2. Il trattamento dei dati forniti è diretto esclusivamente all espletamento, da parte di questa Amministrazione, degli adempimenti connessi, strumentali e conseguenti alla formazione della graduatoria regionale valida per l anno Tali dati potranno essere comunicati alle amministrazioni pubbliche direttamente interessate in relazione alla procedura di assegnazione di eventuali incarichi. 4. Il trattamento è effettuato avvalendosi sia di mezzi informatici che cartacei protetti e non accessibili al pubblico. 5. Il conferimento dei dati da parte dei soggetti istanti risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, in particolare alla formulazione della graduatoria regionale. In caso di rifiuto, il mancato conferimento dei dati preclude l inserimento nella graduatoria in parola. 6. I dati personali, che saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Friuli Venezia Giulia, riguardano il nome, il cognome e la località di residenza di ciascun candidato. 7. Titolare del trattamento dei dati è la Regione Friuli Venezia Giulia, rappresentata dal Presidente, Responsabile della protezione dei dati (RDP) è il dott. Mauro Vigini, in qualità di direttore centrale per particolari funzioni, mentre INSIEL SPA è responsabile del trattamento dei dati personali connesso all erogazione dei servizi oggetto del Disciplinare per l affidamento in house delle attività relative allo sviluppo e gestione del sistema informativo integrato regionale e delle infrastrutture di telecomunicazione. Da compilare e firmare obbligatoriamente solo in caso di invio tramite posta elettronica certificata (PEC) DICHIARAZIONE (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445 e successive modifiche ed integrazioni) Il/la sottoscritto/a Dott./ssa Nato/a a il D I C H I A R A sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste, in caso di dichiarazioni non veritiere, 1. di aver assolto al pagamento dell imposta di bollo di euro 16,00 tramite apposizione ed annullamento della marca da bollo della presente domanda; attestando di seguito i dati della marca da bollo utilizzata: - data e ora di emissione - identificativo n. 2. di conservare l originale della presente domanda per eventuali controlli da parte dell Amministrazione. Data Firma 9

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