ALLEGATO A Richiesta di partecipazione / Dichiarazione requisiti

Transcript

1 ALLEGATO A Richiesta di partecipazione / Dichiarazione requisiti AL COMUNE DI PIOMBINO VIA FERRUCCIO, N PIOMBINO OGGETTO: Partecipazione avviso per l affidamento di CONCESSIONE DI SUOLO PUBBLICO PER L INSTALLAZIONE E GESTIONE DI TRE IMPIANTI CHE CONSENTANO LA DOPPIA EROGAZIONE DI ACQUA MICROFILTRATA NATURALE FREDDA E GASATA FREDDA (CASE DELL'ACQUA) prot. n del DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000 II sottoscritto nato il a nella sua qualità di, (eventualmente) giusta procura generale /speciale n. del (che si allega in copia conforme all'originale), autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa Codice Fiscale Partita IVA con sede legale in Prov. CAP in Via/Piazza Fax: Tel.: indirizzo indirizzo PEC: 1

2 CHIEDE DI PARTECIPARE ALL AVVISO PUBBLICO per l affidamento di CONCESSIONE DI SUOLO PUBBLICO PER L INSTALLAZIONE E GESTIONE DI TRE IMPIANTI CHE CONSENTANO LA DOPPIA EROGAZIONE DI ACQUA MICROFILTRATA NATURALE FREDDA E GASATA FREDDA (CASE DELL'ACQUA) prot. n del A TAL FINE, AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI DICHIARA - che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività e che i dati dell'iscrizione sono i seguenti: numero di iscrizione... data di iscrizione... durata della ditta/data termine... forma giuridica... - che le persone designate o delegate a rappresentare legalmente l Impresa sono le seguenti: (indicare nominativo, qualifica, data e luogo di nascita e residenza del titolare, se trattasi di impresa individuale; di ogni socio, se trattasi di società in nome collettivo; di ogni socio accomandatario, se trattasi di società in accomandita semplice; di ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza, o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per qualsiasi altro tipo di società si specifica che in quest ultimo caso, se i soci hanno pari quote sono tutti soci di maggioranza) 1. Sig. qualifica nato il 2. Sig. qualifica nato il 2

3 3. Sig. qualifica nato il.. - che i direttori tecnici dell Impresa sono i seguenti: (indicare nominativo, data e luogo di nascita e residenza di tutti i direttori tecnici dell Impresa) 1. Sig. qualifica nato il. - di essere in possesso della Certificazione UNI EN ISO di aver preso esatta cognizione della natura dell'avviso e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla concessione del servizio e di aver preso visione di tutti i documenti di gara, in particolare degli allegati C Relazione tecnico descrittiva e D - Schema di concessione, e di accettarne i contenuti; - di aver preso visione e di conoscere lo stato dei luoghi dove debbono essere installate le case dell acqua; - di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione delle prestazioni, sia sulla determinazione della propria offerta; - di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 38 c. 1 del D. Lgs. n. 163/2006 e ss. mm. e ii. - relativamente all insussistenza di cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettere b), c), m-ter) del d.lgs. n. 163/2006 e successive modifiche e integrazioni, che i fatti stati e qualità di seguito riportati corrispondono a verità: 3

4 - in relazione alla propria posizione e - in relazione alla posizione dei soggetti indicati nella presente dichiarazione alle pagg. 2 e 3 IN RELAZIONE ALL ART. 38, COMMA 1, LETTERA B), DEL D.LGS. N. 163/2006 nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra elencati non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; IN RELAZIONE ALL ART. 38, COMMA 1, LETTERA C), DEL D.LGS. N. 163/2006 nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra elencati non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; (di seguito barrare le caselle pertinenti) che nei confronti del sottoscritto e nei confronti dei soggetti sopra elencati non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale; oppure NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale (vedi NB); NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passata in giudicato, o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale, per i seguenti reati (vedi NB): 4

5 NEI CONFRONTI DI (riportare i nominativi) sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passata in giudicato, o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale, per i seguenti reati (vedi NB): NEI CONFRONTI DI (riportare i nominativi) non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale (vedi NB): 5

6 (NB: inserire tutti i provvedimenti di condanna, tra quelli sopra menzionati, emessi a carico del soggetto sottoscrittore e degli altri soggetti indicati, avendo cura di riportare esattamente i provvedimenti così come risultanti dalla Banca dati del Casellario giudiziale compreso l indicazione del/dei reato/i, della/e circostanza/e, del/dei dispositivo/i e dei benefici eventuali. Vanno altresì inseriti quei provvedimenti di condanna per i quali sia stato previsto il beneficio della non menzione. Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima). IN RELAZIONE ALL ART. 38, COMMA 1, LETTERA M-ter), DEL D.LGS. N. 163/2006 nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra elencati non sussistono le circostanze di cui all art. 38, comma 1, lettera m-ter) del D.Lgs. 163/06 s.m.i. DICHIARA INOLTRE - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; Data IL LEGALE RAPPRESENTANTE (Firma leggibile) Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. AVVERTENZE - Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando le parti che non interessano. 6

7 - L'intero contenuto della presente dichiarazione può essere oggetto di verifica ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/ Resta inteso che l'aggiudicatario dovrà dimostrare il possesso dei requisiti di ordine generale e tecnico-amministrativi sopra dichiarati prima della stipula del contratto. - La documentazione dovrà essere fornita entro i termini assegnati dall'amm.ne Comunale con l'eccezione dei certificati disponibili presso altri Enti pubblici che saranno acquisiti direttamente d'ufficio. 7