Istanza per l iscrizione nell elenco degli operatori economici da interpellare per l affidamento di interventi di somma urgenza di lavori pubblici.

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1 MODELLO A Spett. le Autorità Portuale Regionale Via Lungo Canale Est VIAREGGIO Istanza per l iscrizione nell elenco degli operatori economici da interpellare per l affidamento di interventi di somma urgenza di lavori pubblici. Il sottoscritto nato a il, Codice fiscale residente in nella sua qualità di: titolare (per le imprese individuali) socio con potere di rappresentanza (per le imprese collettive) socio accomandatario (per le società in accomandita semplice) amministratore munito con potere di rappresentanza (per gli altri tipi di società) direttore tecnico (per le imprese individuali, le società di persone e gli altri tipi di società sopra elencati) socio unico persona fisica (per le società diverse dalle società in nome collettivo e in accomandita semplice) socio di maggioranza persona fisica per le società con meno di quattro soci (per le società diverse dalle società in nome collettivo e in accomandita semplice) altro (specificare) C H I E D E Che l Impresa/società/altro con sede legale in via/piazza codice fiscale partita I.V.A., n. telefono indirizzo pec indirizzo dal medesimo rappresentata venga inserita nell elenco delle imprese che codesta Amministrazione utilizzerà ed alle condizioni stabilite nel relativo avviso per l affidamento di interventi di somma urgenza ai sensi dell art. 176 del D. Lgs. 163/06. Pagina 1 di 7

2 Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara relativamente all'insussistenza di cause di esclusione dalle gare di appalto, di cui all'art. 38 comma 1 lett. b), c) ed m-ter) del D. Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni, che i fatti, stati e qualità, in precedenza e di seguito riportati corrispondono a verità: - in relazione all'art. 38 comma 1 lett. b) del D. Lgs. n. 163/2006 che nei confronti del sottoscritto non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; - in relazione all'art. 38 comma 1 lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006 (barrare le caselle pertinenti) che nei confronti del sottoscritto non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, così come definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE; che nei confronti del sottoscritto non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale; oppure che nei confronti del sottoscritto sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passata in giudicato, o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale, per i seguenti reati: (NB: inserire tutti i provvedimenti di condanna, tra quelli sopra menzionati, emessi a carico del soggetto sottoscrittore avendo cura di riportare esattamente i provvedimenti così come risultanti dalla Banca dati del Casellario giudiziale compreso l indicazione del/dei reati, della/e circostanza/e, de/deil dispositivo/i e dei benefici eventuali. Pagina 2 di 7

3 Vanno altresì inseriti quei provvedimenti di condanna per i quali sia stato previsto il beneficio della non menzione. Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima). in relazione all'art. 38 comma 1 lett. m-ter) del D. Lgs. n. 163/2006 che il sottoscritto, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato tali fatti all autorità giudiziaria; che il sottoscritto, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non ha denunciato tali fatti all autorità giudiziaria, in quanto ricorrono i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; che il sottoscritto non e stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; - Che i legali rappresentanti sono, oltre al sottoscritto dichiarante, i sig.ri: in via, quale ; in via, quale ; - Che i direttori tecnici sono i sig.ri : in via ; in via ; Pagina 3 di 7

4 - Che i soggetti cessati dalla carica nell ultimo anno anteriore alla pubblicazione dell avviso d istituzione elenco per affidamento lavori sono i sig.ri : in via ; in via ; che riguardo alla posizione dei suddetti soggetti - in relazione all art. 38, comma 1, lettera b), del D.Lgs. n. 163/2006 nei confronti dei soggetti sopra elencati non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; - in relazione all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006 nei confronti dei soggetti sopra elencati non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; (barrare le caselle pertinenti) che nei confronti dei soggetti sopra elencati non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale; oppure che nei confronti di (riportare i nominativi) sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passata in giudicato, o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale, per i seguenti reati (vedi NB): - in relazione all art. 38, comma 1, lettera m-ter), del d.lgs. n. 163/2006 nei confronti dei soggetti sopra elencati non sussistono le circostanze di cui all art. 38, comma 1, lettera m-ter) del D.Lgs. 163/06 s.m.i. richiede l'iscrizione per le seguenti categorie: Pagina 4 di 7

5 che relativamente alle categorie: di essere in possesso delle seguenti attestazioni SOA in corso di validità che relativamente alle categorie: di essere in possesso dei seguenti requisiti di ordine tecnico organizzativo: importo dei lavori analoghi 1 eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell'avviso come di seguito elencati: 1 La Deliberazione n. 165/2003 dell'autorità per la vigilanza sui contratti pubblici individua come lavori di natura analoga le seguenti indicazioni di corrispondenza: a) lavori edilizi e stradali quelli appartenenti alle categorie OG1, OG3,OG4,OG5 eog12, b) lavori idraulici quelli appartenenti alla categoria OG6; c) lavori fluviali e marittimi quelli appartenenti alle categorie OG7 e OG8; d) lavori impiantistici quelli appartenenti alle categorie OG9, OG10,OG11, OS3, OS4, OS5, OS28 e OS30; e) lavori su beni immobili sottoposti a tutela, ai sensi delle disposizioni in materia di beni culturali ed ambientali quelli appartenenti alla categoria OG2; f) lavori su superfici decorate e beni mobili di interesse storico artistico quelli appartenenti alla categoria OS2; g) lavori inerenti scavi archeologici quelli appartenenti alla categoria OS25 h) lavori agricolo-forestali quelli appartenenti alla categoria OG13. Pagina 5 di 7

6 di avere sostenuto per il personale dipendente un costo complessivo non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso; di avere la disponibilità di adeguata attrezzatura tecnica. a) Di avere alle proprie dipendenze, alla data della presente dichiarazione, un numero di personale pari a unità; b) Che la ditta è iscritta alla Cassa Edile di matricola ed è in regola con la posizione contributiva nei riguardi della stessa; c) Che l Impresa mantiene le seguenti posizioni assicurative: - INPS: sede di matricola ; - INAIL: sede di matricola ; - Cassa Edile: sede di matricola ; d) Che l Impresa è iscritta: - nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di con sede in via ; - ( se società cooperativa o consorzio di cooperative ) nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di con sede in via e al n. dell Albo Nazionale delle Cooperative; e) di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; f) (eventuale) di trovarsi in situazione di controllo, ai sensi dell art c.c., con il/i seguente/i soggetto/i ( indicare denominazione, ragione sociale, sede ): ; DICHIARA INOLTRE di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento di gara ed in caso di aggiudicazione per la stipula e gestione del contratto e di prestare, con la sottoscrizione della presente, il consenso al trattamento dei propri dati. Pagina 6 di 7

7 Data SI OBBLIGA ad intervenire, entro 30 minuti dalla comunicazione eseguita con qualsiasi modalità da personale tecnico di questa Autorità Portuale Regionale, con personale, mezzi d'opera ed attrezzature adeguati per effettuare i lavori di somma urgenza necessari a rimuovere lo stato di pregiudizio alla pubblica incolumità, in qualsiasi ora della giornata compresi i giorni festivi e prefestivi; ad ottenere, qualora inserito validamente nell'elenco di cui al presente avviso, specifica autorizzazione di cui all'art. 68 del Codice della Navigazione; ad accettare le condizioni, nessuna esclusa, contenute nell'avviso di riferimento., lì IL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. Nel caso di firma del Legale rappresentante non autenticata, allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento in corso di validità. Pagina 7 di 7