DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

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1 MARCA DA BOLLO DA 16,00 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 Presentata dall operatore economico Denominazione Sociale :. IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A PROV IN N. CODICE FISCALE DICHIARANTE IN QUALITA DI (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) DELLA SOCIETA (denominazione e ragione sociale) SEDE LEGALE IN PROV VIA NR SEDE OPERATIVA IN PROV VIA NR NUMERO DI TELEFONO N. FAX C. F. SOCIETA P. IVA SOCIETA

2 CHIEDE di essere ammesso alla gara in oggetto Dichiara di partecipare come: operatore economico ai sensi dell art 45 comma 2 lett a) del D. Lgs 50/2016 R.T.I. o consorzio ordinario di concorrenti (art 45 comma 2 lett. d) e) del D. Lgs 50/2016) Consorzio ex art. 45 comma 2 lett b) e c) del D. Lgs 50/2016 altro e a tal fine, preso atto del contenuto del bando di gara e della necessità che la presente istanza contenga la totalità delle dichiarazioni ivi indicate e richieste AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 a) dichiara di autorizzare la Stazione Appaltante all utilizzo del fax per l invio di ogni comunicazione, di conoscere e accettare senza condizione o riserva alcune tutte le norme generali e particolari che regolano l appalto oltre che tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni della bozza di convenzione, di aver preso conoscenza di tutte le condizioni locali nonché delle circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell offerta; b) si impegna ad eseguire la prestazione nei modi e nei termini stabiliti dalla convenzione; c) dichiara di non aver emesso, senza autorizzazione ai sensi dell art. 1 della L. 386/90 o senza provvista ai sensi dell art. 2 della L. 386/90, assegno o più assegni in tempi ravvicinati e sulla base di una programmazione unitaria di importo superiore a ,69 ovvero di non aver, nei cinque anni precedenti, commesso due o più violazioni delle disposizioni previste dai precitati artt. 1 e 2 per un importo superiore complessivamente a ,14, accertate con provvedimento esecutivo; d) dichiara l inesistenza dei motivi di esclusione indicati all art. 80 del nuovo Codice dei Contratti; e) dichiara l inesistenza, ai sensi dell art. 80 comma 5 lett. m del nuovo Codice dei Contratti, di forme di controllo di cui all art cod. civ. con altri operatori economici concorrenti e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero di non essere a conoscenza, ai sensi dell art. 80 comma 5 lett. m del nuovo Codice dei Contratti, della partecipazione alla presente procedura di altri concorrenti con i quali si trova in una situazione di controllo di cui all art cod. civ. e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero l esistenza, ai sensi dell art. 80 comma 5 lett. m del nuovo Codice dei Contratti, di forme di controllo di cui all art cod. civ. con altri operatori economici concorrenti e dichiara comunque di aver formulato autonomamente l offerta.

3 f) dichiara l inesistenza di alcun divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compreso quanto previsto dall art. 53 comma 16-ter del D. Lgs n. 165/2001 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi per il triennio successivo alla cessazione del rapporto ad ex dipendenti pubblici che hanno esercitato, nei propri confronti, poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni di appartenenza); g) dichiara di essere iscritto presso la competente Camera di Commercio Industria, Agricoltura e Artigianato e che l oggetto sociale dell operatore economico risulta coerente con l oggetto della gara (Dichiarazione di analogo contenuto dovrà, pena esclusione, essere resa, nelle stesse forme, anche nel caso di organismo non tenuto all'obbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A. con riferimento ai dati comunque certificabili producendo, nel contempo, copia dell Atto Costitutivo e dello Statuto) h) dichiara di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, il codice di comportamento adottato dal Comune di Pavia con deliberazione di Giunta Comunale n. 14 dell 11/02/2014, che dichiara di ben conoscere ed accettare, pena la risoluzione del contratto; i) dichiara di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie di cui al Protocollo di Legalità in materia di appalti pubblici sottoscritto dall Amministrazione Comunale di Pavia in veste di stazione appaltante e dalla Prefettura di Pavia in data 22/4/2014, che qui si intendono integralmente riportate e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti; j) dichiara, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi della Legge n. 241/90, la facoltà di accesso agli atti di autorizzare,, l Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara. ovvero di non autorizzare l accesso alle parti relative all offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, in quanto motivatamente coperte da segreto tecnico/commerciale k) di aver tenuto conto, nel redigere l offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, delle condizioni di lavoro, nonché l impegno nell espletamento della prestazione all osservanza delle normative in materia e di aver quantificato gli oneri di sicurezza da rischio specifico o aziendale per un importo pari a: l) dichiara di essere autorizzato a svolgere l'attività di cui all'art. 10 del decreto legislativo 1 settembre 1993, n. 385 e di essere iscritto agli Albi di cui agli artt. 13 e 64 del decreto legislativo 1 settembre 1993, n. 385; m) dichiara che i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza, i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, nonché i direttori tecnici se previsti sono: Cognome e nome Data di nascita Comune di residenza Carica o qualifica nell impresa

4 n) dichiara che i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (ossia i 365 giorni antecedenti la data di pubblicazione del bando, che abbiano ricoperto la carica di titolare e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di IMPRESA INDIVIDUALE; soci e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO; soci accomandatari e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN ACCOMANDATA SEMPLICE; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, e direttore tecnico, ove presente, o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di ALTRO TIPO DI SOCIETA' O CONSORZIO) sono i seguenti: Cognome e nome Data di nascita Comune di residenza Carica o qualifica nell impresa Lo scrivente acconsente ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto. Lo scrivente dichiara inoltre di essere consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e che i fatti, stati e qualità riportati nei precedenti paragrafi corrispondono a verità. Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del mio documento di identità. Data.. Il Legale Rappresentante.

5 Il presente modulo deve essere siglato dal legale rappresentante su tutte le pagine compilate. In caso di R.T.I. le dichiarazioni devono essere prodotte da ciascun rappresentante legale di tutte le imprese che intendono associarsi INDICA INOLTRE COME REFERENTE PER LA GARA NOME e COGNOME INDIRIZZO AL QUALE INVIARE LA CORRISPONDENZA PER LA GARA: N. TEL. N. FAX N. CELL. INDIRIZZO INDIRIZZO MAIL PEC

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL PUNTO 2) DEL DISCIPLINARE DI GARA (ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000) da presentare da parte di ciascun soggetto elencato al punto m) della domanda di partecipazione Il sottoscritto nato a il codice fiscale residente a in via in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) Della società (denominazione e ragione sociale) consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. DICHIARO - l inesistenza delle situazioni indicate ai c. 1 e 2 dell art. 80 del nuovo Codice dei contratti Se ricorre il caso, indicare tutte le sentenze passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e le sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., anche se sono stati concessi i benefici della sospensione della pena e/o della non menzione: Lo scrivente acconsente ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e smi al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto. Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del mio documento di identità. Data. FIRMA..

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL PUNTO 3) DEL DISCIPLINARE DI GARA (ai sensi del DPR 445/2000) Il sottoscritto.. nato a. il residente a.. in via, in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) Della società (denominazione e ragione sociale) consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. DICHIARA che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (ossia i 365 giorni antecedenti la data di pubblicazione del bando) non è stato sostituito né è cessato dalla carica il titolare o il direttore tecnico (se operatore economico individuale), i soci o il direttore tecnico (se società in nome collettivo), i soci accomandatari o il direttore tecnico (se società in accomandita semplice), i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di potere di rappresentanza, di direzione o di controllo e del direttore tecnico e il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza persona fisica in caso di società con meno di quattro soci (per altri tipi di società o consorzi). Data. FIRMA del Legale Rappresentante...

8 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL PUNTO 3) DEL DISCIPLINARE DI GARA (ai sensi del DPR 445/2000) Il sottoscritto.. nato a. il residente a.. in via, in qualità di_ _ (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) Della società (denominazione e ragione sociale) consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. DICHIARA Che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando è intervenuta la sostituzione o è cessato dalla carica ha operato presso la società cedente, incorporata o fusesi o è cessato dalla relativa carica (in caso di cessione, incorporazione o fusione societaria indicare, oltre la carica societaria ricoperta, anche la società cedente, incorporata o fusesi presso cui il soggetto ha operato) e che nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 CPP per i reati di cui all articolo 80 comma 1 lett. da a) a g) del Codice degli appalti Data.. FIRMA del Legale Rappresentante.

9 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL PUNTO 3) DEL DISCIPLINARE DI GARA (ai sensi del DPR 445/2000) Il sottoscritto.. nato a. il residente a.. in via, in qualità di_ _ (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) Della società (denominazione e ragione sociale) consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. DICHIARA Che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando è intervenuta la sostituzione o è cessato dalla carica ha operato presso la società cedente, incorporata o fusesi o è cessato dalla relativa carica (in caso di cessione, incorporazione o fusione societaria indicare, oltre la carica societaria ricoperta, anche la società cedente, incorporata o fusesi presso cui il soggetto ha operato) e che nei suoi/loro confronti è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 CPP per i reati di cui all articolo 80 comma 1 lett. da a) a g) del Codice degli appalti ma il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero la condanna la condanna medesima è stata revocata

10 Se ricorre il caso, indicare tutte le sentenze passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e le sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., anche se sono stati concessi i benefici della sospensione della pena e/o della non menzione: Data.. FIRMA del Legale Rappresentante.

11 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL PUNTO 4) DEL DISCIPLINARE DI GARA (ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000) Il sottoscritto.. nato a. il residente a.. in via, in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) Della società (denominazione e ragione sociale) consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, dichiara che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. DICHIARA Con riferimento alla prestazione principale (servizi di tesoreria e bancari) a) che il concorrente ha svolto, senza contestazioni per gravi inadempienze, il servizio di tesoreria di almeno 3 enti locali (Regioni, Province, Comuni con popolazione complessiva di almeno 50 mila abitanti) per almeno un triennio negli ultimi 5 anni, secondo la legislazione italiana ovvero, per le imprese assoggettate alla legislazione straniera, di avere svolto analogo servizio, come da tabella sotto riportata: Contraente Periodo Oggetto del contratto (inserire i riferimenti Popolazione d esecuzione del committente) N.B.: Per ogni riga inserire i dati di un singolo contratto Dal...al... Dal...al... Dal...al... TOTALE

12 In caso di indicazioni di ulteriori referenze è possibile aggiungere altre righe b) in alternativa: di disporre alla data di presentazione dell offerta di almeno 1 sportello aperto al pubblico ed esercitante servizio di cassa nel territorio del Comune di Pavia ovvero di impegnarsi a disporre al momento di aggiudicazione del servizio nel territorio del Comune di Pavia di un numero di sportelli aperti al pubblico non inferiore ad uno c) di mettere a disposizione, in caso di aggiudicazione del servizio di tesoreria, almeno due unità operative di personale ed un referente al quale il Comune potrà rivolgersi per eventuali necessità operative Lo scrivente acconsente ai sensi del D.Lgs. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto. Data.. Il Legale Rappresentante. Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del mio documento di identità.

13 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PUNTO 9) DEL DISCIPLINARE DI GARA (ai sensi del DPR 445/2000) da compilare solo in caso di partecipazione singola Il sottoscritto.. nato a. il residente a.. in via, in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) Della società (denominazione e ragione sociale) DICHIARA di voler ricorrere al subappalto nella misura del % secondo quanto previsto dal nuovo Codice dei Contratti articoli 105 e 174, per la/le seguente/i prestazione/i Data.. Il Legale Rappresentante.

14 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PUNTO 10) DEL DISCIPLINARE DI GARA (ai sensi dell art. 46 DPR 445/2000) Il concorrente dichiara di partecipare nella seguente forma: Raggruppamento temporaneo d Impresa (RTI) Consorzio di cui all art. 45 comma 2 lett. e) del Codice dei contratti costituita dalle seguenti società: 1. Capogruppo (o consorziata equivalente) I sottoscritti Nome e Cognome nato a il in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) di Nome e Cognome nato a il in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) di Nome e Cognome nato a il in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) di Nome e Cognome nato a il in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) di Nome e Cognome nato a il in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) di

15 DICHIARANO congiuntamente di partecipare come segue Capogruppo o consorziata equiparata Mandante /esecutrice 1 Mandante/ esecutrice 2 Mandante/ esecutrice 3 Mandante/ esecutrice 4 Denominazione Operatore Economico % di partecipazione % di esecuzione 100% 100% Denominazione Operatore Economico Capogruppo o consorziata equiparata Mandante /esecutrice 1 Mandante/ esecutrice 2 Mandante/ esecutrice 3 Mandante/ esecutrice 4 Prestazione DICHIARANO INOLTRE di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo alla capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti e a produrre, entro il termine indicato nella comunicazione di affidamento dell appalto, atto notarile di Raggruppamento temporaneo di imprese dal quale risulti: il conferimento di mandato speciale gratuito ed irrevocabile a chi legalmente rappresenta l impresa capogruppo; l inefficacia nei confronti dell Ente appaltante, della revoca del mandato stesso per giusta causa l attribuzione al mandatario, da parte delle imprese mandanti, della rappresentanza esclusiva anche processuale nei confronti dell ente appaltante per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dall appalto fino alla estinzione di ogni rapporto.

16 DICHIARANO INFINE di voler ricorrere al subappalto nella misura del % secondo quanto previsto dal nuovo Codice dei Contratti articoli 105 e 174, per la/le seguente/i prestazione/i Società Legale Rappresentante firma Si allega congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del documento di identità di ciascun soggetto firmatario

17 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PUNTO 11) DEL DISCIPLINARE DI GARA (ai sensi del DPR 445/2000) Per consorzi di cui all art. 45, comma 2, lettera b) e c) del Codice dei contratti Il sottoscritto.. nato a. il residente a.. in via, in qualità di (indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura) Della società (denominazione e ragione sociale) di partecipare: DICHIARA in proprio per la/le seguente/i consorziata/e Data.. Il Legale Rappresentante.