Project on emersion of professional disease and injuries in road transport sector

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1 REGION CITY Project on emersion of professional disease and injuries in road transport sector QUESTIONNAIRE On recognition of occupational disease and for a first analysis of injuries in Road Transport Sector March 2016

2 Personal data 1. Age (Years) Height Weight kg Maximum weight reached kg 2. Nationality: Italian other Country Work experience 3. Starting year 4. How long you work as professional driver? 5. How many employers have you got as professional driver? 6. Are you employed at an Italian company? 7. Are you employed at a foreign company? If yes, of which country? 8. Have you ever worked for a non-italian company? If yes, of which country? 9. Are you self-employed? 10. Have you ever had other works before this one? If yes, what were your tasks? 11. In addition to driving, do you also carry out manual loading/unloading operations? 2

3 12. Which kind of vehicle are you actually driving? Lorry Articulated lorry Tractor unit Van 13. How old is the vehicle you are actually driving? Less than 5 years from 5 to 10 years from 10 to 15 years over 15 years 14. What kind of freight do you transport? Various kinds Perishable foods 15. How many hours do you work a day? n. Driving time? n. 16. How many hours do you work a week, on average? n. Driving time? n. 17. How many hours do you rest between shifts? n. 18. Please, describe your recurring health disease, if you have: (recurring = several times a year): 19. Does your disease disappear after a long period without working? (holiday, unemployment insurance, illness)? 20. Please, describe your chronic health disease: 3

4 21. Please, mark which parts of your body hurt after work PAIN SYMPTOMATOLOGY 22. Shoulder: pain on movement Pain when lifting loads Pain at rest 23. Elbow: pain on movement Pain when picking up objects Pain when lifting loads Pain at rest 24. This complaint is: continuous occasional on movement at least once a month 25. Do you get numbness in your hands? 26. Have you ever had hands or legs problems? 4

5 If yes, what kind of problem? tongling reduction of tactile perception numbness pain on movement pain at rest loss of strenght things fall out of hands other 27. Do you suffer from hemorrhoids? 28. Have you ever had a fracture? If yes, in which part of your body? 29. Did you have a Column Arthrosis diagnosis? in what year 30. Did you have a slipped disc diagnosis? If yes, did you have a surgery? in what year 31. Have you ever had lower back pain? (very acute pain at lower back confining to bed for at least 1 day ) If yes, when it started (year)? 32. Since then, have you ever had similar cases? If yes, how many? N How many in the last 12 months? N 33. Before this year, have you ever had upsets in one or more parts highlighted in the picture below? If yes, please mark which parts hurt 5

6 34. Have you ever talked about it with your occupational doctor? 35. Have you talked about your back pain with your general practitioner? 36. Have you ever had sudden onset sleep? If yes, when it happens? morning afternoon evening/night If yes, do you think it depends on your tiredness due to exceeding the driving time? If it happens in the morning: Always when starting the shift As consequence of insufficient rest or sleep in the night 37. Do you have cases of sleep apnea? 38. Do you have an occupational disease recognized by INAIL? If yes, what disease I DON T KW 39. Do you have an on-the-job injury recognized by INAIL? If yes, in what year What injury percentage If yes, what is the cause: Road injury Getting in/out of truck Other (please, describe) If it is a road injury, where it happened: Motorway Expressway Urban centre If it is a road injury, have a road-yard or any other road workers been involved? 40. In case of injury due to road accident, it has always been reported to Inail? 6

7 INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (D.LGS 196 del ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (di seguito denominato Decreto) ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, La/Vi informo di quanto segue: 1) Il trattamento cui saranno sottoposti i dati personali richiesti o acquisiti è diretto esclusivamente all espletamento del mandato conferitomi per la tutela dei Suoi/Vostri diritti, sia in sede giudiziale che stragiudiziale. 2) Alcuni dati oggetto del trattamento rientrano nel novero di quelli definiti sensibili dall art. 4, comma 1, lett. d del Decreto, vale a dire dati personali idonei a rilevare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni ad organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale. 3) Il trattamento può essere effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, nel rispetto di quanto previsto dal Decreto, e può consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in banca dati. 4) Il conferimento dei dati personali è facoltativo, ma l eventuale rifiuto di conferirli comporta l impossibilità di assumere il mandato per impossibilità di eseguirlo. 5) I dati personali conferiti possono essere comunicati, per le medesime finalità di cui al punto 1, ad altri soggetti quali: avvocati, medici, di parte e non, ed in generale a tutti quei soggetti determinati ai quali è necessario od utile comunicarli per l esecuzione a buon fine del mandato. 6) Il trattamento dei dati avverrà nel rispetto del segreto professionale. 7) L art. 7 del Decreto conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere gli estremi identificativi del titolare del trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, integrazione dei dati; opporsi per motivi legittimi, al trattamento. 8) Titolare del trattamento è il Dott. Preso atto dell informativa di cui sopra, confermo di aver ben compreso, acconsento al trattamento dei miei dati personali, ivi compresi quelli indicati al punto 2 della predetta informativa, ad opera dei soggetti indicati e nel rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Roma lì.. Nome e Cognome (in stampatello) Firma Tel. 7

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