Il/La sottoscritto/a. Nome Cognome Nato a / il Residente in c.a.p. Comune Telefono Codice Fiscale

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1 Spazio riservato al bollo Nota Bene Sulla presente domanda di contributo deve essere apposta obbligatoriamente una marca da bollo da 16,00, avente data di emissione antecedente o contestuale a quella di sottoscrizione dell istanza. La marca da bollo non è necessaria nel solo caso in cui si tratti di domanda di contributo presentata da soggetti esenti (DPR 26 ottobre 1972 n. 642 e successive modifiche e integrazioni). Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia Direzione centrale risorse agroalimentari, forestali e ittiche Servizio biodiversità Via Sabbadini, Udine PEC: agricoltura@certregione.fvg.it (Avvertenza: nel caso di invio tramite Pec il modello deve essere sottoscritto con firma digitale) DOMANDA DI CONTRIBUTO PER IL MANTENIMENTO ED IL MIGLIORAMENTO DELLA BIODIVERSITÀ NEI BIOTOPI INDIVIDUATI AI SENSI DELL ART. 4 DELLA LEGGE REGIONALE 30 SETTEMBRE 1996, N. 42 E SS.MM.II. (DA PRESENTARE ENTRO IL 30 NOVEMBRE DELL ANNO PRECEDENTE A QUELLO PER IL QUALE L INCENTIVO VIENE RICHIESTO). Il/La sottoscritto/a Nome Cognome Nato a / il Residente in Via n c.a.p. Comune Telefono Codice Fiscale Legale rappresentante dell Impresa Agricola (da compilarsi solo in caso di impresa agricola) Denominazione Sede Sociale Via n cap. Comune Recapito postale Indirizzo sede a cui inviare la corrispondenza (Via ) ( n. ) ( c.a.p. ) ( Comune di ) Telefono Fax Pec Codice Fiscale Partita IVA 1

2 C H I E D E di usufruire dell incentivo previsto dal regolamento per il mantenimento ed il miglioramento della biodiversità nei biotopi individuati ai sensi dell articolo 4 della L.R. 30 settembre 1996, n. 42, per le seguenti attività eseguite nelle particelle catastali riportate nell allegata scheda riassuntiva: riconversione delle superfici a seminativo pari a mq: riconversione delle colture legnose specializzate per mq: durante gli anni (specificare triennio) trattasi di: (barrare la condizione esatta) nuova domanda; rinnovo domanda; (Data) (Firma del richiedente/legale rappresentante) Allegati Scheda riassuntiva; Planimetria catastale con indicazione delle aree di intervento; Dichiarazione sostitutiva di certificazione e atto di notorietà; Copia fotostatica del documento di identità del richiedente/legale rappresentante; Altro 2

3 SCHEDA RIASSUNTIVA DELLE PARTICELLE OGGETTO DI INTERVENTO Biotopo Comune Foglio Particella Supp. Catasto Supp. Utilizzata Titolo Possesso Proprietari Totale Superficie Il Richiedente 3

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (sottoscritta ed accompagnata da fotocopia di valido documento d identità) Art del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa Il/La sottoscritto/a nato/a il residente in Via n. Comune di Prov. in qualità di dell Impresa Agricola D I C H I A R A sotto la propria responsabilità e consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000): (barrare le condizioni esatte) che le superfici per le quali è richiesto l incentivo, alla data di individuazione del biotopo, erano coltivate a seminativo o a colture arboree specializzate; che è a conoscenza delle condizioni previste dal regolamento per l incentivo in argomento; che le indicazioni riportate nell allegata scheda riassuntiva sono veritiere. di aver acquisito l assenso alla realizzazione delle attività, oggetto di incentivo per l intera durata dell impegno previsto, da parte di altri soggetti che possono vantare diritti reali o di utilizzazione del fondo a qualsiasi titolo come previsto dal comma 3 dell articolo 6 del regolamento per la concessione degli incentivi per il mantenimento ed il miglioramento della biodiversità nei biotopi individuati ai sensi dell articolo 4 della Legge Regionale 30 settembre 1996, n. 42. ai fini della liquidazione e dell'assoggettamento fiscale (barrare la casella prescelta): D I C H I A R A I N O L T R E di rivestire la qualifica di imprenditore oppure di non essere imprenditore, ma di esercitare attività aventi natura commerciale abitualmente oppure occasionalmente (soggetto a ritenuta); di non rivestire la qualifica di imprenditore e di non esercitare alcuna attività avente natura commerciale abitualmente oppure occasionalmente (non soggetto a ritenuta). (Data) (Firma del richiedente/legale rappresentante) Alla presente dichiarazione si allega fotocopia di valido documento d identità del sottoscrittore; Qualora le informazioni fornite dovessero subire successive modifiche o aggiornamenti, il dichiarante contatterà immediatamente la Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia e predisporrà una nuova dichiarazione. 4

5 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. I dati personali conferiti sono trattati con modalità sia cartacee che elettroniche e/o automatizzate in conformità al Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD) per l esecuzione delle funzioni istituzionali connesse all esercizio delle funzioni contributive in materia di biotopi ai sensi della legge regionale 42/1996, art. 4, comma 2 bis e del Regolamento D.P.G.R , n. 0316/Pres. L informativa relativa al trattamento dei dati personali è riportata sul sito internet della Regione Friuli Venezia Giulia al link alla voce Informativa per il trattamento dei dati personali. Si forniscono le seguenti informazioni integrative: - dati personali necessari per perseguire la finalità descritta: dati anagrafici, di contatto, estremi documenti identificativi, dati per la verifica dei requisiti; - archiviazione/conservazione: per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti o per qualsiasi altra legittima finalità collegata. 5