DOMANDA DI ASSEGNAZIONE CONCESSIONE DECENNALE DI POSTEGGI LIBERI RISERVATI AI PRODUTTORI AGRICOLI NEL MERCATO DEL VENERDI

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1 Allegato A) AL COMUNE DI POVE DEL GRAPPA UFFICIO COMMERCIO Via Costantina n POVE DEL GRAPPA VI DOMANDA DI ASSEGNAZIONE CONCESSIONE DECENNALE DI POSTEGGI LIBERI RISERVATI AI PRODUTTORI AGRICOLI NEL MERCATO DEL VENERDI Spazio per la protocollazione Marca da bollo da 16,00 Il sottoscritto nato il / / nel Comune Provincia Stato (sesso M _ F _ ), e residente in Via/Piazza n. Cap Comune Provincia Stato tel. cittadinanza Codice Fiscale PEC in qualità di: _ titolare dell'impresa Agricola: Denominazione Con sede nel Comune di in Via/Piazza n. telefono Cod. Fiscale P.IVA Iscritta alla Sezione speciale del Registro delle Imprese tenuta dalla CCIAA di dal _ _ / _ _ / _ _ _ _ al numero Posizione INPS Posizione INAIL o altro Istituto Previdenziale

2 _ legale rappresentante della società: Ragione Sociale Con sede nel Comune di in Via/Piazza n. telefono Cod. Fiscale P.IVA Iscritta alla Sezione speciale del Registro delle Imprese tenuta dalla CCIAA di dal / / al numero Posizione INPS Posizione INAIL o altro Istituto Previdenziale In riferimento all avviso pubblico del Comune di Pove del Grappa, relativo all assegnazione di posteggi liberi riservati ai produttori agricoli nel Mercato del venerdì, che si svolge nel Piazzale degli Alpini; CHIEDE L assegnazione del posteggio n. 3 come indicato nella planimetria allegata all avviso sopra citato, riservato ai produttori agricoli nel Mercato del Venerdì, in concessione decennale, per un utilizzo stagionale, mediante la vendita dei seguenti prodotti: (allega elenco mensile e dettagliato) nei periodi da.. al L assegnazione del posteggio n. 4 come indicato nella planimetria allegata all avviso sopra citato, riservato ai produttori agricoli nel Mercato del Venerdì, in concessione decennale, per un utilizzo annuale, mediante la vendita dei seguenti prodotti: (allega elenco mensile e dettagliato) A tal fine, ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 448, consapevole della conseguenze penali e amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso per il caso di dichiarazioni mendaci, di essere in possesso della qualità di produttore agricolo, ai sensi dell art. 1 del D.Lgs. n. 228/2001 e s.m.i.; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 4 del suddetto D.Lgs. n. 228/2001 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159 del 06/09/2011; (se trattasi di Società): che la società in premessa indicata è composta dai seguenti amministratori:

3 GENERALITÀ CARICA LUOGO E DATA DI NASCITA che il fondo di produzione, avente superficie di mq. è ubicato a in via che nel proprio fondo coltiva le seguenti piantagioni: la conformità degli originali alle fotocopie allegate alla presente domanda Allega: copia fotostatica del documento di identità ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R: , n. 445; eventuale procura alla presentazione della presente istanza; eventuali autocertificazioni di cui all'allegato 1), nel caso di altri amministratori/soci; eventuali copie fotostatiche dei documenti di identità di altri amministratori/soci; (per i cittadini extracomunitari) fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità; Luogo e data FIRMA

4 ALLEGATO 1) ZIONE D I ALTRI AMMINISTRATORI/SOCI Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il di nazionalità, (compilare solo se nato/a in Stato non appartenente all'unione Europea) munito/a di permesso di soggiorno n. del valido fino al, C.F., residente a prov., via/piazza _ A tal fine, consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci o non veritiere rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445, può incorrere nelle sanzioni, anche penali, previste dagli artt. 75 e 76 del citato D.P.R., di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 4 del suddetto D.Lgs. n. 228/2001 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti e nei confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs.vo n. 159 del Data Firma ZIONE D I ALTRI AMMINISTRATORI/SOCI Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il di nazionalità, (compilare solo se nato/a in Stato non appartenente all'unione Europea) munito/a di permesso di soggiorno n. del valido fino al, C.F., residente a prov., via/piazza _ A tal fine, consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci o non veritiere rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445, può incorrere nelle sanzioni, anche penali, previste dagli artt. 75 e 76 del citato D.P.R., di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 4 del suddetto D.Lgs. n. 228/2001 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti e nei confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs.vo n. 159 del Data Firma

5 Modello 1) SCHEDA DESCRITTIVA DELL AZIENDA Denominazione 1) Breve descrizione della storia dell azienda, esclusivamente con riferimento ai prodotti posti in vendita in occasione del Mercato del Venerdì : 2) Estensione aziendale I terreni utilizzati dall azienda sono ubicati in Comune di (Prov. ) e identificati al Foglio Mappale/i misura in Ha coltivazioni insediate _ produzioni agricole e/o zootecniche : 3) Elenco dei prodotti provenienti dalla propria azienda: da coltivazione campo aperto: da coltivazione in strutture coperte elenco prodotti freschi elenco prodotti trasformati 4) Personale addetto alla vendita in occasione del Mercato del Venerdì cognome nome luogo di nascita data di nascita residenza Comune di in via/piazza specificare il ruolo (titolare, socio, familiare coadiuvante, dipendente, ecc.) cognome nome luogo di nascita data di nascita residenza Comune di in via/piazza specificare il ruolo (titolare, socio, familiare coadiuvante, dipendente, ecc.) 5) Ogni altra informazione che l imprenditore agricolo ritiene di dover segnalare: data firma