MODULO DI DOMANDA. indirizzo comune cap provincia. indirizzo comune cap provincia. fax telefono

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1 Bando per il sostegno ai processi di brevettazione delle imprese della provincia di Piacenza Anno 2014 Fondo disponibile euro ,00 MODULO DI DOMANDA Marca da bollo 16,00 euro*** PRESENTAZIONE DOMANDE FINO AL 31/12/2014 TUTTI I DATI RICHIESTI SONO OBBLIGATORI, A PENA DI INAMMISSIBILITA DELLA DOMANDA *** salvo i casi espressamente esentati dalla normativa vigente per la domanda presentata on-line gli estremi della marca da bollo dovranno essere indicati nella domanda e la marca da bollo dovrà essere applicata sulla copia cartacea della domanda da conservare presso l impresa Dati anagrafici del soggetto richiedente Denominazione Codice fiscale Forma giuridica Partita IVA [ ] ditta individuale [ ] snc [ ] sas [ ] srl [ ] srl unipersonale [ ] srls [ ] spa [ ] sapa [ ] società cooperativa Iscrizione c/o la CCIAA di dal n. REA Codice ATECO (2007) Descrizione attività Ateco Sede Sede legale indirizzo comune cap provincia Sede operativa indirizzo comune cap provincia Indirizzo per comunicazioni Indirizzo postale pec fax telefono Dimensione impresa Microimpresa [ ] Piccola impresa [ ] Media impresa [ ] Grande impresa [ ]

2 Referente da contattare per l impresa Cognome nome ruolo telefono Descrizione dell attività Descrizione del progetto di brevettazione e budget Tipologia brevetto Invenzione [ ] Modello di utilità [ ] Deposito di domanda di brevetto nazionale Numero di deposito domanda nazionale Data di deposito domanda nazionale Titolo brevetto Importo spese preventivate: (50% spese massimo 2.000,00 euro) Brevetto europeo Numero di deposito domanda di brevetto Data di deposito domanda di brevetto Numero di deposito di domanda nazionale (se

3 Data di deposito di domanda nazionale (se Titolo brevetto europeo Titolo brevetto in italiano (50% spese massimo 3.000,00 euro) Brevetto internazionale Numero di deposito domanda brevetto Data di deposito domanda brevetto Numero di deposito di domanda nazionale (se Data di deposito di domanda nazionale (se Titolo brevetto internazionale Titolo brevetto in italiano

4 (50% spese massimo 3.000,00 euro) Estensione della domanda a paesi aderenti al PCT Numero di deposito domanda di estensione Data di deposito domanda di estensione Titolo brevetto internazionale Titolo brevetto in italiano Paesi in cui si è chiesta l estensione (50% spese massimo 3.000,00 euro) Disegno o modello [ ] Deposito di domanda di registrazione in Italia Numero di deposito di domanda nazionale Data di deposito di domanda nazionale Titolo disegno o modello

5 (50% spese massimo 1.000,00 euro) Deposito di domanda di registrazione comunitaria Numero di deposito domanda Data di deposito domanda Titolo del disegno o modello Titolo in italiano (50% spese massimo 2.000,00 euro) Deposito di domanda di registrazione in Paesi al di fuori della UE Numero di deposito domanda Data di deposito domanda Numero di deposito di domanda nazionale Data di deposito di domanda nazionale Titolo del disegno o modello Titolo in italiano

6 (50% spese massimo 2.000,00 euro) Importo complessivo..chiesto a contributo sul bando per la concessione di contributi alle imprese della provincia di Piacenza a sostegno della brevettazione - Anno 2014, di cui alla deliberazione di Giunta camerale n.25 del 17/02/2014 Data Firma.. IL PRESENTE DOCUMENTO POTRÀ ESSERE REDATTO IN MODALITÀ CARTACEA CON SOTTOSCRIZIONE AUTOGRAFA NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE, CORREDATA DALLA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ VALIDO DEL RICHIEDENTE (ART. 38 DEL DPR 445/2000) CONSEGNATO A MANO; IN MODALITÀ TELEMATICA CON SOTTOSCRIZIONE DIGITALE. IL DOCUMENTO FIRMATO DIGITALMENTE POTRÀ ESSERE TRASMESSO AL SEGUENTE INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA: cciaa.piacenza@pc.legalmail.camcom.it. SI PRECISA CHE SARANNO RITENUTE AMMISSIBILI ESCLUSIVAMENTE LE DOMANDE INVIATE DA UNA CASELLA DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA L INFORMATIVA SULLA PRIVACY DI CUI ALL ART. 13 DEL D.LGS. 196/03 È DISPONIBILE ALL INDIRIZZO INTERNET