I_I PROPRIETARIO I_I RAPPRESENTANTE LEGALE DEL SOGGETTO ECONOMICO:

Transcript

1 Allegato 1 MARCA DA BOLLO 14,62 RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI SPAZI IN AFFITTO PER GLI UFFICI COMUNALI DA TRASFERIRE PROVVISORIAMENTE DURANTE I LAVORI DI MIGLIORAMENTO SISMICO E RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA DEL MUNICIPIO Il sottoscritto NOME: COGNOME: NATO A: IN DATA: CODICE FISCALE: PROFESSIONE: RESIDENTE A: IN VIA: IN QUALITA DI: I_I PROPRIETARIO I_I RAPPRESENTANTE LEGALE DEL SOGGETTO ECONOMICO: DENOMINAZIONE: SEDE LEGALE: CODICE FISCALE: PARTITA I.V.A.: RECAPITO TELEFONICO:

2 RECAPITO FAX: INDIRIZZO CHIEDE AL COMUNE DI MONZUNO Di essere ammesso alla procedura di individuazione del soggetto aggiudicatario del contratto d affitto per gli uffici comunali durante i lavori di miglioramento sismico e riqualificazione energetica del municipio. NEL CONTEMPO DICHIARA (ai sensi del D.P.R. 445 del 28/12/2000) N.B. Barrare con una X sul simbolo tutte le voci di interesse oggetto di dichiarazione (se il soggetto è proprietario - persona fisica dovrà barrare solo le sezioni che lo interessano relative a requisiti di persona fisica indicate con l asterisco *) I_I che i titolari di cariche del soggetto giuridico rilevanti, sono: CARICA RICOPERTA GENERALITA ANAGRAFICHE E RESIDENZA I_I che il soggetto giuridico è iscritta alla C.C.I.A.A. di, con posizione n. ; I_I di disporre di certificazione di qualità U.E. rilasciata dalla Società di Certificazione di, in data, valevole sino al (non obbligatorio); I_I che soggetto giuridico non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o altra situazione equivalente; non ha in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; non versa in stato di sospensione dell attività commerciale;

3 I_I* che non vi sono pendenze di procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D.lgs. n. 159 del 2011, nei confronti: del proprietario (persona fisica )dell immobile; del titolare e/o del direttore tecnico - per società individuali; dei soci e/o il direttore tecnico - per le società in nome collettivo o in accomandita semplice degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, del direttore tecnico o il socio unico (il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci) per le altre tipologie di società; I_I* che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati che incidano sulla affidabilità morale e professionale nei confronti: del proprietario (persona fisica )dell immobile; del titolare e/o del direttore tecnico - per società individuali; dei soci e/o il direttore tecnico - per le società in nome collettivo o in accomandita semplice degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, del direttore tecnico o il socio unico (il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci) per le altre tipologie di società; I_I* che il soggetto non è stato condannato, con sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; I_I dichiara inoltre che non sono state pronunciate sentenze nemmeno nei riguardi degli analoghi soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. Si trascrivono di seguito i dati dei soggetti cessati dalla carica: CARICA RICOPERTA GENERALITA ANAGRAFICHE RESIDENZA DATA DI CESSAZIONE - viceversa, qualora siano state pronunciate sentenze nei riguardi di soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, il soggetto giuridico ne dimostra la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. Si trascrivono di seguito i dati dei soggetti interessati, ed il riferimento dei documenti da allegare che ne dimostrano la dissociazione:

4 CARICA E DATA CESSAZIONE GENERALITA ANAGRAFICHE E RESIDENZA ESTREMI E CONTENUTO SINTETICO SENTENZA DOCUMENTA ZIONE ALLEGATA In ogni caso il soggetto giuridico si trova in posizione regolare qualora a seguito di un reato commesso: il reato è stato depenalizzato, è intervenuta la riabilitazione, il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, è stata revocata la condanna medesima; I_I* che il soggetto non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (l esclusione ha durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa); I_I* che il soggetto non ha commesso gravi irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse; I_I che il soggetto giuridico non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilita; I_I che il soggetto giuridico è in regola con gli obblighi di assunzione di soggetti appartenenti a categorie protette, ai sensi della L. n. 68/1999 e s.m.i. Norme per il diritto al lavoro dei disabili ; I_I* che nei confronti del soggetto non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2 Lett. C) del D.Lgs. 08/06/2001 n 231 od altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis comma 1 del D.L. 04/07/2006 e s.m.i.; I_I che il soggetto giuridico non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente in una situazione di controllo di cui all art del codice civile od in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; I_I* di aver formulato l offerta autonomamente; I_I* di accettare integralmente le condizioni previste nel rende noto;

5 INFINE DICHIARA I_I di autorizzare il Comune di Monzuno al trattamento dei dati della società o personali, conformemente al D. Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni; I_I di impegnarsi a comunicare tempestivamente al Comune di Monzuno tutte le variazioni che dovessero intercorrere rispetto a quanto acclarato con la presente dichiarazione; I_I di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall Ordinamento, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le dichiarazioni mendaci, la formazione e l utilizzo di atti falsi. Data FIRMA (Firma autenticata attraverso l allegazione di documento di riconoscimento valido)