Comune di Massa Marittima Provincia di Grosseto

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1 Modulo da consegnare entro le ore 12:00 del giorno 31 maggio 2017, debitamente compilato (in stampatello) e sottoscritto ai sensi di legge. Al Settore 1 Affari generali e Segreteria Piazza Giuseppe Garibaldi, Massa Marittima (GR) DOMANDA DI CONTRIBUTO AD INTEGRAZIONE DEI CANONI DI LOCAZIONE PER L ANNO 2017 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA ( Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a in data residente a Provincia Cap. in Via/Piazza n. Codice Fiscale Nazionalità telefono cellulare Indirizzo Piazza Garibaldi n Massa Marittima (GR) P.Iva e C.F

2 CHIEDE L assegnazione di un contributo ad integrazione del canone di locazione per l anno 2017, ai sensi dell articolo 11 della Legge n.431 del 09/12/1998. A tal fine, consapevole che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n.445/2000 e consapevole altresì delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n.445/2000 in cui incorre chi rende dichiarazioni false, sotto la mia responsabilità, DICHIARA (barrare le caselle scelte e compilare il la domanda nelle parti mancanti) Di essere cittadino italiano. Di essere cittadino di uno stato appartenente alla Unione Europea. Di essere un cittadino di uno stato non appartenente alla Unione Europea, in possesso di Permesso di soggiorno n. valido fino al rilasciato da. Di avere la residenza anagrafica nel presso l immobile oggetto del contratto di locazione per il quale si richiede il contributo. Di non essere titolare di altro beneficio pubblico a titolo di sostegno abitativo da qualunque ente ed in qualsiasi forma erogato così come non lo sono neanche i componenti del mio nucleo familiare inclusi nella Dichiarazione Sostitutiva Unica relativa all I.S.E./I.S.E.E.. Di soddisfare le condizioni previste dalla Tabella A, lettere d) ed e) della Legge Regionale 96/1996 come modificata dalla Legge Regionale 41/2015: d) assenza di titolarità di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su immobili ad uso abitativo ubicati nel territorio italiano o all estero (fatto salvo il caso di titolarità di proprietà assegnate in sede di separazione giudiziale al coniuge ovvero titolarità di pro-quota di diritti reali dei quali sia documentata la non disponibilità - Da documentare); e) assenza di titolarità da parte dei componenti il nucleo familiare di beni mobili registrati il cui valore complessivo sia superiore a euro ,00, ad eccezione dei casi in cui tale valore risulti superiore al suddetto limite per l accertata necessità di utilizzo di tali beni per lo svolgimento della propria attività lavorativa. Per i cittadini extracomunitari, è necessario allegare certificazione rilasciata dall autorità competente dello Stato estero di origine, corredata di traduzione in Piazza Garibaldi n Massa Marittima (GR) P.Iva e C.F

3 italiano autenticata dall autorità consolare italiana, che ne attesti la conformità all originale, come previsto dall'art. 3 comma 4 del D.P.R. n.445/2000, e riguardante ogni componente il nucleo familiare, attestante l assenza di proprietà, usufrutto uso e abitazione su immobili ad uso abitativo ubicati nel Paese di origine, così come stabilito dalla Tabella A lettera d) della Legge Regionale 96/1996 come modificata dalla Legge Regionale 41/2015 (vedi articolo 1 punto 2 del bando). Di essere titolare di un contratto di locazione ad uso abitativo adibito ad abitazione principale del proprio nucleo familiare, stipulato prima della data di pubblicazione del bando, per alloggio non appartenente alle categorie catastali A/1 A/8 A/9, situato nel della superficie di mq., come calcolato per l applicazione della ex TARSU (Tassa Rifiuti Solidi Urbani), di proprietà: dati proprietario Cognome Nome nato/a a il residente a Prov. in Via/Piazza n. Codice Fiscale Tel. Che il contratto di locazione decorre dal, ed è valido fino al e che è stato regolarmente registrato in data al Numero, presso L Agenzia delle Entrate di. Che il canone di locazione annuo relativo al suddetto alloggio è di euro (mensile euro ), al netto degli oneri accessori. di essere in possesso della Dichiarazione Sostitutiva Unica redatta secondo la nuova normativa di cui al D.P.C.M. 05/12/2013 n.159, e della relativa attestazione in corso di validità, dalla quale risulta un valore I.S.E. (Indicatore Situazione Economica) del proprio nucleo familiare non superiore ad euro ,02 e che il valore I.S.E.E. (Indicatore Situazione Economica Equivalente) dello stesso è pari ad euro. Piazza Garibaldi n Massa Marittima (GR) P.Iva e C.F

4 Per i soggetti con attestazione ISE pari ad euro 0,00, ovvero incongruo rispetto al canone di locazione per cui si richiede il contributo, è necessario allegare certificazione, a firma dei Servizi Sociali Territoriali gestiti dal Consorzio Società Della Salute Colline Metallifere per conto del, che attesti che il richiedente fruisce di assistenza da parte dei servizi di cui sopra. Ovvero, qualora il richiedente non sia a carico dei Servizi di cui sopra, allegare apposita dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà circa la fonte di sostentamento, sottoscritta ai sensi dell art.47 del D.P.R. n.445/2000, dal richiedente o dal soggetto che presta l aiuto economico con allegato documento di identità in corso di validità (vedi articolo 2 del bando). Che nel mio nucleo familiare, come dichiarato nella Dichiarazione Sostitutiva Unica relativa all I.S.E./I.S.E.E. sono presenti n. soggetti portatori di handicap grave, come da allegata certificazione rilasciata dalle competenti autorità ai sensi dell articolo 4 della Legge n.104 del 5 Febbraio 1992 e ss.mm.ii.. Che il mio nucleo familiare, come dichiarato nella Dichiarazione Sostitutiva Unica relativa all I.S.E./I.S.E.E. è costituito da un solo adulto con minore/i a carico. Che il mio nucleo familiare, come dichiarato nella Dichiarazione Sostitutiva Unica relativa all I.S.E./I.S.E.E. è costituito da soli anziani, ultra 65enni. Di pagare regolarmente il canone di locazione per il quale si richiede il contributo. Di essere moroso nel pagamento del canone di locazione e di impegnarsi pertanto a chiedere al locatore la disponibilità a ricevere l erogazione del contributo a sanatoria della morosità. Di non essere sottoposto a procedimento di sfratto per morosità già convalidata relativamente all alloggio in locazione per il quale richiede il contributo in oggetto della presente domanda. Di essere consapevole che potranno essere eseguiti i controlli di cui all art.71 del D.P.R. n.445/2000, diretti ad accertare le veridicità delle informazioni fornite anche da parte della competente Guardia di Finanza. Di essere a conoscenza che il Comune verificherà l effettiva situazione economica e familiare del richiedente tramite i Servizi Sociali Territoriali gestiti dal Consorzio Società Della Salute Colline Metallifere per conto del, in riferimento alle situazioni con I.S.E. pari ad euro 0,00 ovvero inferiore o incongruo rispetto al canone per cui si richiede il contributo. Piazza Garibaldi n Massa Marittima (GR) P.Iva e C.F

5 Di aver preso conoscenza di tutte le norme del bando di concorso. Allego alla domanda: Copia del contratto di locazione indicante gli estremi della registrazione presso l Agenzia delle Entrate. Copia del documento attestante il pagamento dell ultima imposta di registro annuale (Mod. F24), o della documentazione attestante la scelta del proprietario circa l applicazione della cedolare secca ai sensi dell art.3 del D.Lgs. 23/2011. Dichiarazione Sostitutiva Unica redatta secondo la nuova normativa di cui al D.P.C.M. 05/12/2013 n.159, e relativa attestazione ISE/ISEE, in corso di validità. Per i richiedenti in possesso di attestazione con indicatore I.S.E. pari ad euro 0,00, ovvero incongruo rispetto al canone di locazione, certificazione, a firma dei Servizi Sociali Territoriali gestiti dal Consorzio Società Della Salute Colline Metallifere per conto del, che attesti la fruizione di assistenza. Per i richiedenti in possesso di attestazione con indicatore I.S.E. pari ad euro 0,00, ovvero incongruo rispetto al canone di locazione, non a carico dei Servizi Sociali Territoriali, dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, sottoscritta dal richiedente, ai sensi dell art.47 del D.P.R. n.445/2000, attestante la fonte di sostentamento che contribuisce al pagamento del canone di locazione. Per i richiedenti in possesso di attestazione con indicatore I.S.E. pari ad euro 0,00, ovvero incongruo rispetto al canone di locazione, non a carico dei Servizi Sociali Territoriali, dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, sottoscritta, ai sensi dell art.47 del D.P.R. n.445/2000, dal soggetto che presta aiuto economico al richiedente per il pagamento del canone di locazione, con ellegato documento di identità in corso di validità. Certificazione rilasciata dalle competenti autorità ai sensi dell articolo 4 della Legge n.104 del 5 Febbraio 1992, e successive modifiche (non sono ammesse certificazioni del medico curante o specialistiche), che attestino l handicap in situazione di gravità per i soggetti che richiedano l attribuzione del punteggio di cui all art. 7 lett. a) del bando. Per i cittadini extracomunitari, certificato di residenza storico, oppure apposita dichiarazione sostitutiva di certificazione, sottoscritta ai sensi dell art.46 del D.P.R. n.445/2000, che attesti la residenza continuativa del richiedente in Italia da almeno 10 anni o nella Regione Toscana da almeno 5 anni. Piazza Garibaldi n Massa Marittima (GR) P.Iva e C.F

6 Caratteri alfabetici coordinate Paese Caratteri numerici Cin Europa Carattere alfabetico Per i cittadini extracomunitari, certificazione rilasciata dall autorità competente dello Stato estero di origine, corredata di traduzione in italiano autenticata dall autorità consolare italiana, che ne attesti la conformità all originale, come previsto dall'art. 3 comma 4 del D.P.R. n.445/2000, e riguardante ogni componente il nucleo familiare, attestante l assenza di proprietà, usufrutto uso e abitazione su immobili ad uso abitativo ubicati nel Paese di origine, così come stabilito dalla Tabella A lettera d) della Legge Regionale 96/1996 come modificata dalla Legge Regionale 41/2015. Copia documento di identità del richiedente in corso di validità. Per i cittadini extracomunitari, copia permesso di soggiorno in corso di validità. Altro. DICHIARA Inoltre, che il pagamento del contributo ad integrazione del canone di locazione eventualmente concesso per l anno 2017 dovrà avvenire : mediante assegno bancario non trasferibile inviato al proprio indirizzo di residenza (qualora l importo del contributo erogato sia inferiore ad euro 1.000,00); mediante accredito su Conto Corrente Bancario o Postale, intestato al richiedente, con il seguente codice I.B.A.N.: Caratteri Caratteri Caratteri alfa numerici numerici numerici relativi all indicazione del conto corrente relativi a codice ABI relativi a codice CAB banca banca Piazza Garibaldi n Massa Marittima (GR) P.Iva e C.F

7 L Amministrazione Comunale, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n.196/2003 informa che : 1) il trattamento dei dati conferiti tramite la presente dichiarazione è finalizzato al procedimento amministrativo per la concessione del contributo ad integrazione dei canoni di locazione anno 2017 ed attività ad esso correlate e conseguenti; 2) il trattamento potrà riguardare anche dati sensibili o stato di salute; 3) il trattamento dei dati avviene tramite modalità informatizzate o manuali; 4) il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini del corretto sviluppo del procedimento; 5) i dati potranno essere comunicati alla Regione Toscana, a chiunque abbia interesse per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti, oltre che agli Uffici Comunali per le attività istituzionali; 6) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D.Lgs. n.196/2003, riferendosi al Responsabile del trattamento: Dr. Francesco Rapezzi, Responsabile del Settore 1 Affari Generali e Segreteria del ; 7) titolare del trattamento è il Piazza Giuseppe Garibaldi, 10. Massa Marittima, lì firma* * La domanda può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla, oppure sottoscritta e trasmessa unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore al Ufficio Servizi alla Persona Piazza Garibaldi, 10: tramite fax ( ) o via telematica (comune.massamarittima@postacert.toscana.it), o da altra persona incaricata, oppure a mezzo posta così come previsto dall art. 38 del D.P.R. n.445/2000. Attesto che la firma è stata apposta in mia presenza dal/dalla Sig./Sig.ra Timbro L incaricato del Comune Piazza Garibaldi n Massa Marittima (GR) P.Iva e C.F