DIFRAWEB: UN MODELLO DI CLINICAL GOVERNANCE

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1 INNOVAZIONE ORGANIZZATIVA E COMPETENZE A SUPPORTO DELLA LONG- TERM CARE DIFRAWEB: UN MODELLO DI CLINICAL GOVERNANCE RLCP + RLTC PRE RETE E MMG EQUIPE SPECIALISTICHE DEDICATE OSPEDALE DOMICILIO HOSPICE POAS : NUOVA SC CONTINUITA CLINICO ASSISTENZIALE NEL DIFRA PROGETTI RAR ANNI PIANI FORMATIVI AZIENDALI ANNI

2 IL COSTO DELLA TRANSIZIONE DEMOGRAFICA I costi assistenziali nell ultimo anno di vita sono per larga parte riconducibili all assistenza ospedaliera. Ogni anno l 1% di residenti assorbe circa il 20% dell intera spesa sanitaria; - La quasi totalità di questo 1% è costituita da persone nell ultimo anno di vita Assistenza ospedaliera Cambiare mentalità Cambiare Organizzazione Cambiare paradigmi e strumenti NUOVE COMPETENZE PROFESSIONALI il 20 è stato il secolo dell ospedale, il 21 sarà il SECOLO del SISTEMA. Tanuseputro et al. The health care cost of dying: a population-based retrospective cohort study of the last year of life in Ontario, Canada. PLoS One Mar 26;10(3):e

3 ANALISI DEI DECESSI NON ONCOLOGICI ONCOLOGICI Nr deceduti per reparto - gg degenza media Medicina Chirurgia 27 Cardiologia 8 11 Cure Subacute Medicina Neurologia 1 Ortopedia Psichiatria 8 60 Rianimazione 4 19 Unità Coronarica 7 Cardiorianimaz Chirurgia Chirurgia Cardiologia Cure Subacute Malattie Medicina Neurologia Oncologia Neurochirurgia Bellano Merate Lecco Nefrologia Nr deceduti Media GG DEGENZA Linear (Media GG DEGENZA) DECESSI OSPEDALE ITALIA 41% 44% LOMB. 42% 46% LECCO 33% 38% Neurorianimazi Ortopedia Psichiatria 6 50 Rianimazione 10 1 Terapia 19 Unità Coronarica 15 6 Urologia

4 Hospice Flussi e sistemi DIFRA Anagrafica RL SISS - LISPA Atlante (Vega) PIC-T Flusso DP DP DIFRA AS CUP / LAB IPAC H Attività Costi Ospedale Co. An. Anagrafica RL UO Sisp (GPI) Flussi CP - ADI GPI SIGMA Flussi ECONOMICI Ore Costi Personale Operatori Legenda: DP Dimissioni protette CP Cure palliative ADI Assistenza domiciliare integrata PIC-T: applicativo di Lispa RL per la presa in carico dei pazienti cronici

5 Ospedale di Bellano Ospedale di Lecco Ospedale di Merate Dimissione protetta + PIC territoriale STEP 01 Ospedale individua difficile dimissibilità e potenziale esigenza di assistenza territoriale 2018 TOTALE DIMISSIONI PROTETTE ATTIVATE MEDICINA RIABILITATIVA ASTANTERIA CARDIOLOGIA CHIRURGIA GENERALE CHIRURGIA GENERALE CHIRURGIA VASCOLARE CURE SUBACUTE CARDIOLOGIA RIABILITATIVA DEG. CARDIOV. CHIR. DEG. CHIRURGICA LUNGA DEG. CHIRURGICA URG. DEG. NEUROSCIENZE 1-2 DEGENZA COMUNE GINECOLOGIA MALATTIE INFETTIVE SUB ACUTE MEDICINA SETT MEDICINA SOAP NEFROLOGIA NEUROCHIRURGIA NEUROLOGIA NEUROLOGIA STROKE UNIT 7 35 STEP 02 Ospedale apre procedura ed effettua identificazione con strumenti di valutazione ONCOLOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA OTORINOLARINGOIATRIA PEDIATRIA RIANIMAZIONE RIANIMAZIONE TER. SEMIINT. UROLOGIA NECPAL CA Scheda Sociale STEP 03 Gestione informazioni Ospedale e Servizio Continuità di Cure in interoperabilità CURE SUBACUTE MEDICINA SEZIONE A MEDICINA SEZIONE B NEUROLOGIA WEEK SURGERY CARDIOLOGIA CHIRURGIA-GINECOLOGIA ONCOLOGIA ORTOPEDIA OTORINOLARINGOIATRIA RIANIMAZIONE NEUROLOGIA STROKE UNIT 147 Assunzione condivisa decisionesuopportunità di dimissione Terapia Intensiva UNITA' CORONARICA RIABILITAZIONE FUNZIONALE STEP 04 STEP 05 Assegnazione al setting del territorio appropriato tramite software correlato di sintesi delle condizioni; attivazione dei servizi di tutela (sociali, ausili, ) VMD III gen InterRAI PC InterRAI HC BPSE STEP 06 PIC ADI HOSPICE UCP DOM SUB-ACUTI

6 VMD InterRAI PC dimissioni protette UCP dom-hospice CAMPIONE 906 i pazienti assistiti con una prima visita di VMD con data di decesso.

7 VMD InterRAI CA dimissioni protette ADI CHESS N MEDIA_CIA L INTENSITÀ ASSISTENZIALE (CIA) DEI PERCORSI ATTIVATI E CONCLUSI È CORRELATA LINEARMENTE ALLA COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE (CHESS CA) RILEVATA IN FASE DI DIMISSIONE PROTETTA

8 FATTORI ASSOCIATI AD UNA MORTE IMMINENTE

9 Il lavoro di valutazione del DiFra Valutazioni di approfondimento del bisogno Psicologico, Sociale, Educativo PROBLEMATICA REGISTRATA 1. Fatica emotiva e/o assistenziale del caregiver 2. Contesto relazionale intrafamigliare problematico 3. Limitata consapevolezza e/o accettazione 4. Problemi comportamentali, relazioni e/o sofferenza emotiva legata alla malattia 5. Rilevante difficoltà ad accettare/affrontare i cambiamenti connessi alla malattia 6. Difficoltà di comunicazione/relazione con gli operatori domiciliari 7. Segni di preoccupazione relativi alla elaborazione del lutto 8. Incapacità o grave difficoltà a trovare e mantenere personale di supporto 9. Ricorrenti ricoveri per motivi sociali (RSA e Ospedale) 10. Ricorso ai servizi sociali N. Casi* % Casi % 36 6% Paziente 53 9% Caregiver 27 5% Paziente % Caregiver 86 15% Paziente 66 12% Caregiver 56 10% Paziente 50 9% Caregiver 25 4% 23 4% 20 4% 4 1% 30 5% Casi con richiesta approfondimento BPSE 562 Decisione di supporto Psicologico 217 di cui Decisione di supporto Sociale 263 Decisione di supporto Educativo 18 Nessuna attivazione supporto PSE 64