ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445

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1 Modello ALLEGATO 1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 Amministrazione aggiudicatrice: COMUNE DI CALDERARA DI RENO PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI E ATTIVITA DI CUSTODIA E GESTIONE DELL ARCHIVIO COMUNALE, STORICO E DI DEPOSITO, NONCHE DI RIORDINO IN BASE AI CRITERI SCIENTIFICI E LE NORME VIGENTI, PER LA DURATA DI ANNI 3 dal 01/11/2015 al 31/10/2018 Codice CIG : Sezione I Istanza di partecipazione Note per la compilazione: [Si richiama l attenzione sulle prescrizioni contenute nell'art del bando di gara, in base alle quali - qualora dall istanza di partecipazione (della presente Sezione I - Modello ALLEGATO 1) non si evinca l esatta individuazione dell operatore economico offerente ed, in caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari di concorrenti, GEIE o rete di imprese, qualora non siano indicate tutte le imprese degli stessi raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari di concorrenti, GEIE o reti di imprese - si procederà all immediata esclusione dalla gara senza possibilità di attivazione di nessun tipo di soccorso istruttorio, fatto salvo il caso in cui tali dati possano essere acquisiti tramite altra documentazione presentata in sede di gara. Pertanto la tabella sottostante deve essere compilata indicando le generalità e la qualifica del sottoscrittore dell'istanza, scegliendo uno fra i casi alternativi di cui ai successivi punti da 1 a 8 che riguardano i vari tipi di soggetti di cui all art. 34, comma 1, lettere da a) ad f-bis), del D.Lgs. 163/ ed apponendo un segno grafico a fianco della dichiarazione scelta oppure cancellando o barrando quella non pertinente.] a) Il sottoscritto codice fiscale n. nato il a in qualità di dell impresa con sede in in via n. Cap. Tel. n. Fax n. partita IVA n. codice fiscale Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) di partecipare alla procedura di cui in oggetto come: chiede: 1. in caso di concorrente singolo di cui alla lettera a) dell'art. 34 del D.Lgs. 163/2006: imprenditore individuale, anche artigiano o società commerciale o società cooperativa; 2. in caso di consorzio di cui alla lettera b) dell'art. 34 del D.Lgs. 163/2006: consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni ai sensi della lettera b) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006 o consorzio tra Modello Allegato 1) pag. 1/11

2 imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443, ai sensi della lettera b) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006 di cui alla lettera b) dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006: 3. in caso di consorzio di cui alla lettera c) dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006: consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all'articolo 36 del D. lgs. 163/2006, ai sensi della lettera c) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006; 4. in caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti di cui alla lettera d) dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006: raggruppamento temporaneo di concorrenti, già costituito o da costituirsi ai sensi dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. 163/2006 composto dai seguenti soggetti/imprese: (indicare la denominazione e sede legale dei soggetti / imprese del raggruppamento costituito o da costituirsi ed i relativi ruoli ovvero se mandataria o mandanti): Denominazione/ragione sociale Sede legale Ruolo nell ambito del RTI (ovvero se mandataria o mandante) In caso di RTI già costituiti se viene allegato il mandato collettivo speciale con rappresentanza da cui si evincano i soggetti che formano il raggruppamento stesso ed i rispettivi ruoli non è richiesta la compilazione della suddetta tabella essendo sufficiente la produzione di copia del mandato collettivo speciale con rappresentanza; 5. in caso di consorzio di cui alla lettera e) dell'art. 34 del D.Lgs. 163/2006: consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituito o da costituirsi tra i soggetti di cui alle lettere a), b) e c) dell art. 34, comma 1 del D.Lgs. 163/2006 anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile; (indicare la denominazione e sede legale dei soggetti / imprese del consorzio ordinario di concorrenti costituito o da costituirsi ed i relativi ruoli ovvero se mandataria o mandanti): Denominazione/ragione sociale Sede legale Ruolo nell ambito del consorzio ordinario (ovvero se mandataria o mandante) In caso di consorzio ordinario già costituito se viene allegato l atto costitutivo da cui si evincano i soggetti che formano il consorzio ordinario stesso di cui all art. 34, comma 1, lettere e), del D.Lgs. 163/2006 ed i rispettivi ruoli non è richiesta la compilazione della suddetta tabella essendo sufficiente la produzione di copia dell atto costitutivo; 6. in caso aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete di cui alla lettera e-bis) dell'art. 34 del D.Lgs. 163/2006: aggregazione tra le imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4-ter, del decreto legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33; (indicare la denominazione e sede legale dei soggetti / imprese della rete di impresa): Denominazione/ragione sociale Sede legale Ruolo nell ambito della rete (ovvero se mandataria o mandante) Modello Allegato 1) pag. 2/11

3 7. in caso di GEIE di cui alla lettera f) dell'art. 34 del D.Lgs. 163/2006: soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240; (indicare la denominazione e sede legale dei soggetti / imprese del GEIE): Denominazione/ragione sociale Sede legale Ruolo nell ambito del GEIE (ovvero se mandataria o mandante) 8. in caso di operatore economico stabilito in altri stati membri di cui alla lettera f-bis) dell'art. 34 del D.Lgs. 163/2006: operatore economico, ai sensi dell articolo 3, comma 22, del D.Lgs. 163/2006 stabilito in altri Stati membri, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese. Sezione II Dichiarazioni che configurano irregolarità essenziali (sanabili con il soccorso istruttorio e con comminazione della sanzione pecuniaria) Note per la compilazione: [Nella presente sezione II sono previste tutte le dichiarazioni la cui mancanza, incompletezza o non corretta formulazione costituisce, ai sensi di quanto prescritto all art del bando, irregolarità essenziale che comporta l applicazione della sanzione pecuniaria e l attivazione del soccorso istruttorio ai sensi del comma 2-bis dell'art. 38 del D.Lgs 163/2006 e del comma 1-ter dell'art. 46 dello stesso D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.. - fatto salvo il caso in cui i dati nelle stesse contenute possano essere acquisiti tramite altra documentazione presentata in sede di gara] Si precisa che - relativamente a queste dichiarazioni essenziali - laddove sia indicata l obbligatorietà di scegliere fra opzioni o dichiarazioni alternative, è strettamente necessario, pena l applicazione della sanzione pecuniaria e l avvio del procedimento di soccorso istruttorio di cui all art. 38, comma 2-bis e all art.46, comma 1-ter del D.Lgs. 163/2006, apponendo un segno grafico a fianco della dichiarazione scelta oppure cancellando o barrando quella non pertinente. Pertanto, la mancata apposizione di un segno grafico a fianco dell opzione scelta oppure la mancata cancellazione delle opzioni non pertinenti, verrà considerata come omessa dichiarazione e comporterà l applicazione della sanzione pecuniaria e l avvio del procedimento di soccorso istruttorio di cui all art. 38, comma 2-bis e all art.46, comma 1-ter del D.Lgs. 163/2006]. ai fini della partecipazione alla gara ed ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000 e s.m.i.: Requisiti generali dichiara: b) che a carico del soggetto concorrente non sussistono le cause di esclusione di cui alle lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m) ed m-bis) del comma 1 dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni; (Nel caso in cui si trovi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all articolo 186 bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267) - di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese ed allegare la documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186 bis (art.38, comma 1, lett. a), del D.lgs. 163/2006. c) (N.B.: non è necessario che il concorrente cancelli le parti relative ad un tipo di società diverso dalla propria in quanto la seguente dichiarazione sarà già intesa dalla stazione appaltante come di volta in volta riferita alle varie tipologie in base alla natura giuridica dell'operatore economico) Modello Allegato 1) pag. 3/11

4 - che nei propri confronti ed anche a carico dei seguenti soggetti in carica: titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari e direttore/i tecnico/i, in caso di società in accomandita semplice, ed - in caso di società di capitali o consorzi - amministratore/i munito/i di potere di rappresentanza, direttore/i tecnico/i, socio unico persona fisica e socio persona fisica di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, - entrambi i soci (persone fisiche), in caso di società di capitali con due soli soci, ciascuno dei quali in possesso del 50% del capitale sociale; procuratori con poteri di rappresentanza dell operatore economico concorrente, non sussistono le cause di esclusione di cui alle lettere b), c) ed m-ter) del comma 1 dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.. - che a carico dei soggetti con le qualifiche di cui al punto precedente, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando non sussistono le cause di esclusione di cui alla lettera c) del comma 1 dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. Nel caso in cui le seguenti situazioni non ricorrano non è necessario cancellare la dichiarazione. - nel caso di acquisto di azienda e/o di ramo di azienda e/o incorporazione e/o fusione societaria nell'anno antecedente la pubblicazione del bando, che a carico degli amministratori e dei direttori tecnici che hanno operato presso la società cedente, incorporata o le società fusesi, nell'anno antecedente la pubblicazione del bando ovvero che sono cessati dalla relativa carica in detto periodo, non sussistono le cause di esclusione di cui alla lett. c) dell'art. 38 del D.Lgs. 163/2006. Il concorrente dovrà anche indicare, ai sensi e per effetto dell'art. 38, comma 2, primo periodo, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, a carico dei soggetti di cui alla lettera c), del comma 1 dell'art. 38 del d.lgs. citato, compresi quelli cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando. Non è richiesta l'indicazione analitica delle eventuali condanne penali riportate e di quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione, nei confronti dei soggetti che hanno rivestito le cariche di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del d.lgs. citato presso la società cedente, incorporata o le società fusesi, nell'anno antecedente la pubblicazione del bando. Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, nè le condanne revocate, nè quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. - che le condanne penali riportate, a carico dei soggetti di cui alla lettera c) comma 1 dell'art. 38 del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. ivi comprese quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione, sono le seguenti: Generalità del soggetto (nome, cognome, codice fiscale, residenza) Qualifica ricoperta Indicare se in carica o se cessato dalla carica (se cessato indicare la data di cessazione dalla carica) Indicazione del provvedimento giudiziale (data, estremi, organo giudicante relativamente alle condanne penali riportate con evidenziazione delle specifiche fattispecie di reato commesse, compresa l'indicazione di eventuali recidive e/o aggravanti e degli articoli del codice penale e/o delle altre norme relative ai reati commessi) Nel caso in cui il concorrente ritenga di non produrre le dichiarazioni previste al presente punto c), le medesime dichiarazioni possono essere rese personalmente, da ciascuno dei soggetti, persone fisiche, in carica e/o cessati dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara di: titolare o direttore tecnico se si tratta Modello Allegato 1) pag. 4/11

5 di impresa individuale; socio o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; socio accomandatario e direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice; amministratore munito di potere di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico persona fisica e socio di maggioranza (persona fisica) in caso di società con meno di quattro soci, entrambi i soci (persone fisiche) ciascuno dei quali in possesso del 50% del capitale sociale, in caso di società di capitali o consorzi; procuratore con poteri di rappresentanza dell operatore economico concorrente, così come dettagliatamente specificato al punto 16 del bando di gara Precisazioni e conclusioni Punto 16.VII. c1) con riferimento al comma 1 della lett. m-quater dell art. 38 del Codice: (Scegliere una fra le tre dichiarazioni di cui ai successivi punti apponendo un segno grafico a fianco della dichiarazione scelta oppure cancellando o barrando quelle non pertinenti) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'art del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; la dichiarazione di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l'offerta autonomamente; la dichiarazione di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art del codice civile (laddove ricorra questa ipotesi indicare di seguito il nominativo e la sede dell altro concorrente) ; e di aver formulato l'offerta autonomamente. (Si ribadisce che la stazione appaltante escluderà i concorrenti per i quali accerterà che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione saranno disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica) d) (solo nel caso di concorrente stabilito in Stati diversi dall Italia) - di possedere, ai sensi e per effetto dell art. 47 del D.Lgs. 163/2006, i requisiti d ordine generale e speciale per la partecipazione alla presente gara; d1) si dichiara inoltre che: -non sussistono altre cause di esclusione alla partecipazione a procedure di affidamento di contratti pubblici ai sensi della vigente normativa; - non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159/2001 e s.m.i. e che non è stata emesse una informazione antimafia interdittiva in corso di validità al momento di presentazione dell'offerta. - ai sensi dell'art. 32- quater del Codice penale, non sussistono le cause delle fattispecie di cui agli articoli 316 bis, 316-ter, 317, 318, 319, 319 bis, 319 quater;320, 321, 322, 322-bis, 353, 355, 356, 416, 416-bis, 437, 501, 501-bis, 640, n. 1) del secondo comma, 640 bis e 644 del codice penale, commessi in danno o in vantaggio di un'attività imprenditoriale o comunque in relazione ad essa, che comportano l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione. Requisiti di idoneità professionale e speciali e) 1) che l impresa è iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura per attività idonea all esecuzione dell appalto 2) - di aver svolto negli ultimi tre anni ( ): a) attività di custodia e conservazione di archivi di Enti Pubblici; b) attività di riordino e inventariazione di Archivio Storico di Enti Pubblici, conformemente agli standard nazionali di descrizione archivista come da tabella sotto indicata: Anno Oggetto affidamento Importo committente Modello Allegato 1) pag. 5/11

6 E1) (certificazione di qualità aziendale apporre obbligatoriamente un segno grafico a fianco della dichiarazione pertinente) di essere in possesso della certificazione di qualità aziendale Oppure di non essere in possesso della certificazione di qualità aziendale e/o f) (in caso di ricorso all istituto dell avvalimento) di fare ricorso all istituto dell avvalimento e che l impresa ausiliaria è la seguente:... ( 1 ) N.B.: In caso di consorzi, raggruppamenti, GEIE o reti di imprese, scegliere obbligatoriamente una fra le seguenti dichiarazioni che vanno dalla lettera fbis) alla lettera l). Tali dichiarazioni sono alternative tra loro, pertanto il concorrente dovrà optare solo per quella di propria pertinenza, compilando tutti i campi richiesti. La mancata apposizione di un segno grafico a fianco della dichiarazione pertinente comporterà l'attivazione del soccorso istruttorio e la conseguente comminazione della sanzione pecuniaria. fbis (solo nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., con riferimento al divieto posto dall art. 36, comma 5, primo periodo, e dall art. 37, comma 7, secondo periodo, del D.Lgs. 163/2006) (apporre un segno grafico e compilare di conseguenza se ricorre il caso): il consorzio stabile, oppure il consorzio di cooperative di produzione e lavoro, oppure il consorzio di imprese artigiane concorre alla presente gara per conto della/e seguente/i impresa/e consorziata/e: ( 2 ) Qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio. Ai sensi della sentenza del C.d.S. Ad. Plenaria del 20 maggio 2013, n. 14, si precisa che non sono consentite designazioni di secondo grado o a cascata, come specificato nell'art del bando. g) (in caso di raggruppamento temporaneo di imprese di cui alla lettera d) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006) (scegliere obbligatoriamente una fra le due seguenti opzioni apponendo un segno grafico a fianco dell opzione pertinente) - che il raggruppamento temporaneo di concorrenti è già costituito mediante mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito al mandatario; oppure in alternativa è ancora da costituirsi ai sensi dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. 163/2006 e che la partecipazione alla gara viene effettuata congiuntamente ai soggetti indicati nella Sezione I Istanza di partecipazione (punto 4) e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a costituirsi in raggruppamento, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all'impresa designata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio delle mandanti e che ci si uniformerà alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti; che il tipo di raggruppamento che si intende costituire è di tipo orizzontale, ai sensi dell art. 92, comma 2 del DPR 207/2010 e s.m.i., e che le quote percentuali di lavorazioni assunte da ciascun operatore riunito sono le seguenti: 1 ) L impresa ausiliaria dovrà compilare il modello Allegato 3). 2 ) Relativamente a questi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma. Modello Allegato 1) pag. 6/11

7 Ragione sociale mandataria e mandanti Quota percentuale di lavorazioni assunte da ciascun operatore economico riunito h) (in caso di consorzio ordinario di concorrenti di cui alla lettera e) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006) scegliere obbligatoriamente una fra le due seguenti opzioni apponendo un segno grafico a fianco dell opzione pertinente) che il consorzio ordinario di concorrenti è già costituito mediante mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito al mandatario; oppure in alternativa che il consorzio ordinario di concorrenti è ancora da costituirsi ai sensi dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. 163/2006 e che la partecipazione alla gara viene effettuata congiuntamente ai soggetti indicati nella Sezione I Istanza di partecipazione (punto 5) e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all'impresa designata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio delle mandanti e che ci si uniformerà alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti; - e che le quote percentuali di partecipazione e di esecuzione sono le seguenti: Ragione sociale Quota percentuale di partecipazione ed esecuzione i) (in caso di aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete di cui alla lettera e-bis) dell'art. 34, comma 1 del D. Lgs. 163/2006) (scegliere obbligatoriamente una fra le due seguenti opzioni apponendo un segno grafico a fianco dell opzione pertinente) - che il tipo di rete, così come definite nella Determinazione n. 3 del 23 aprile 2013, è il seguente: (scegliere una fra le tre seguenti opzioni) Rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza, ma priva di soggettività giuridica (di cui all art. 2.1 della citata determinazione AVCP n.3/2013; oppure Rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o reti sprovviste di organo comune (di cui all art. 2.2 della citata determinazione AVCP n.3/2013); oppure Rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica (di cui all art. 2.3 della citata determinazione AVCP n.3/2013) e dichiara di concorrere per imprese indicate nella Sezione I - Istanza di partecipazione (punto 6) per le quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; - che la rete dotata che le quote percentuali di partecipazione e di esecuzione sono le seguenti: Ragione sociale Quota percentuale di partecipazione ed esecuzione l) (in caso di soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) di cui alla lettera f) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006) - che le quote percentuali di partecipazione e di esecuzione sono le seguenti: Ragione sociale Quota percentuale di partecipazione ed esecuzione Modello Allegato 1) pag. 7/11

8 m) Condizioni generali di contratto * * * - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel progetto, ivi compreso il capitolato speciale e nelle eventuali risposte ai quesiti pubblicate sul sito internet della Stazione Appaltante e, comunque, di tutte le disposizioni che contengono la fase esecutiva del contratto; - di aver preso esatta cognizione della natura del contratto e delle condizioni contrattuali, nonché di ogni altra circostanza che possa aver influito o che possa influire sulla determinazione della offerta e sull esecuzione del servizio, anche a fronte di eventuali maggiorazioni di costi che dovessero intervenire per lievitazione dei prezzi durante l'esecuzione, e la rinuncia a qualsiasi azione o eccezione in merito, avendo tenuto conto di tutto ciò nella determinazione della offerta che si ritiene remunerativa - e dei modi e tempi di esecuzione del servizio prospettati; - di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità di flussi finanziari di cui all'art. 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i.; n) - di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad eseguire le prestazioni oggetto del contratto di appalto secondo quanto offerto, dichiarato e proposto nella propria offerta tecnica Sezione III Altre dichiarazioni che non comportano l esclusione dalla gara dichiara: o) (eventuale dichiarazione ai fini del subappalto) [In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o di consorzio ordinario di concorrenti già costituiti o da costituirsi, la dichiarazione di cui al presente punto va fatta da parte della sola impresa capogruppo o mandataria] - che l impresa intende affidare in subappalto o concedere in cottimo le seguenti lavorazioni / prestazioni: p) (compilare accuratamente tutti i campi delle seguenti tabelle) - di essere iscritto nel registro Imprese della Camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato di ed attesta i seguenti dati (per le imprese con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): l'impresa è esattamente denominata numero e data di iscrizione alla CCIAA durata della ditta/data termine forma giuridica codice attività (relativamente all'attività principale) Modello Allegato 1) pag. 8/11

9 oppure per i concorrenti di altro Stato membro, di essere iscritti in uno dei registri professionali o commerciali di cui all allegato XI C del D.Lgs. 163/2006); - che, ai sensi dell art. 5, comma 1 della Legge n. 180, il concorrente appartiene alla seguente categoria, così come definita dalla Raccomandazione Commissione Europea 2003/361/CE : (selezionare una delle tre seguenti opzioni) MICRO IMPRESA in quanto si verificano le seguenti condizioni: Effettivi: Una delle due condizioni unità lavorative-anno Fatturato annuo Totale di Bilancio annuo < 10 <= 2 milioni <= 2 milioni PICCOLA IMPRESA in quanto si verificano le seguenti condizioni: Effettivi: Una delle due condizioni unità lavorative-anno Fatturato annuo Totale di Bilancio annuo < 50 <= 10 milioni <=10 milioni MEDIA IMPRESA in quanto si verificano le seguenti condizioni: Effettivi: Una delle due condizioni unità lavorative-anno Fatturato annuo Totale di Bilancio annuo < 250 <= 50 milioni <=43 milioni - (solo nel caso di acquisto di azienda e/o di ramo di azienda e/o incorporazione e/o fusione societaria nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando) - nell'anno antecedente la pubblicazione del bando sono stati fatti e/o sono avvenuti acquisti di azienda e/o di ramo di azienda e/o incorporazione e/o fusione societaria nei confronti della seguente società (indicare ragione sociale e sede legale) Ragione sociale della società acquisita o di cui si sia acquisita un ramo d azienda o che si è incorporata o fusasi Sede legale * * * (dati necessari alla stazione appaltante per richiedere il DURC) cap Comune Pr Sede legale Via/Piazza N. cap Comune Pr Sede operativa Via/Piazza N. Modello Allegato 1) pag. 9/11

10 Recapito corrispondenza in relazione ad eventuali verifiche sul DURC (scegliere una delle due opzioni indicate a lato) sede legale oppure sede operativa oppure PEC Tipo impresa (solo in caso di lavoratore autonomo) di essere un lavoratore autonomo C.C.N.L. applicato Edilizia oppure Edile con solo impiegati e tecnici oppure Altro (specificare): Dimensione aziendale (scegliere una fra le opzioni indicate a lato) INAIL codice ditta INPS matricola azienda da 0 a 5 da 6 a 15 INAIL Posizioni assicurative territoriali INPS sede competente da 16 a 50 da 51 a 100 oltre INPS posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane (solo se ricorre il caso) CASSA EDILE codice impresa (solo per imprese iscritte) INPS sede competente (solo se ricorre il caso) CASSA EDILE Codice Cassa (solo per imprese iscritte) (solo per le cooperative): q) di essere regolarmente iscritti nell apposito Albo delle società cooperative presso la competente CCIAA e che non sussistono cause di esclusione dai pubblici appalti; r) Come evidenziato nel bando di gara in merito ai mezzi che il Comune di Calderara di Reno utilizzerà per le comunicazione d'ufficio, il concorrente mediante apposizione di un segno grafico a fianco della dichiarazione scelta oppure cancellando o barrando quella non pertinente, dichiara: (1^ alternativa) di autorizzare espressamente la stazione appaltante all utilizzo della posta elettronica certificata per l effettuazione delle comunicazioni di cui all art. 79, comma 5, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. e di indicare il seguente indirizzo pec al quale indirizzare le comunicazioni stesse (indicare l indirizzo completo): ; oppure in alternativa (solo nel caso di concorrenti che non intendono autorizzare la stazione appaltante all utilizzo della posta elettronica certificata come mezzo per le comunicazioni di cui all art. 79, comma 5, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) (2^ alternativa) di indicare il seguente numero di fax al quale la stazione appaltante potrà inviare le comunicazioni di cui all art. 79, comma 5, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (indicare il numero completo di fax): oppure in alternativa (nel caso di concorrenti che non dispongono né di fax e nemmeno di posta elettronica certificata) (3^ alternativa) di eleggere il seguente domicilio per le comunicazioni di cui all art. 79, comma 5, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. e di indicare, il numero di fax o l indirizzo di posta elettronica ai quali la stazione appaltante dovrà dare contestuale notizia, ai sensi e per effetto dell art. 79, comma 5-bis, secondo periodo, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., dell avvenuto invio a mezzo posta delle comunicazioni stesse: (indicare l indirizzo esatto, completo di città/località, via, numero civico e codice di avviamento postale, del domicilio eletto ed il numero di fax o l indirizzo di posta elettronica) Modello Allegato 1) pag. 10/11

11 - che il numero di fax al quale la stazione appaltante potrà inviare tutte le altre comunicazioni - non comprese fra quelle di cui all art. 79, comma 5, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. - è lo stesso sopra indicato; [solo nel caso in cui il concorrente intenda, invece, indicare un diverso numero di fax oppure abbia scelto la 1^ alternativa) indicando solo un indirizzo di posta elettronica certificata] - che il numero di fax al quale la stazione appaltante potrà inviare tutte le altre comunicazioni - non comprese fra quelle di cui all art. 79, comma 5, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. - è il seguente ; s) (scegliere una fra le due seguenti opzioni apponendo un segno grafico a fianco dell opzione pertinente) di autorizzare l accesso a tutta la documentazione prodotta per la partecipazione alla presente gara e quindi sia alla documentazione amministrativa contenuta nella busta A che all offerta tecnica contenuta nella busta B, oppure, di autorizzare l accesso a tutta la documentazione amministrativa prodotta per la partecipazione alla presente gara e contenuta nella busta A e di non autorizzare l accesso relativamente alle specifiche parti della propria offerta tecnica che contengono segreti tecnici o commerciali, come motivato o comprovato con specifica dichiarazione e/o documentazione inclusa nella busta B contenente l offerta tecnica; t) (Nel caso in cui il concorrente intenda avvalersi della facoltà di prestare una cauzione provvisoria rilasciata da intermediari finanziari iscritti nell elenco speciale di cui all articolo 107 del decreto legislativo 1 settembre 1993, n.385, che svolgono in via esclusiva o prevalente attività di rilascio di garanzie, a ciò autorizzati dal Ministero del Tesoro) - che l intermediario finanziario che ha rilasciato l atto di fideiussione risulta, ai sensi dell art. 75, comma 3, del D.Lgs. 163/2006, regolarmente iscritto nell elenco speciale di cui all articolo 107 del decreto legislativo 1 settembre 1993, n. 385 ed è regolarmente autorizzato dal Ministero del Tesoro in base alle disposizioni del DPR 30 marzo 2004, n v)- di essere informato, ai sensi e per effetto del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione di dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; z) di non aver concluso, negli ultimi tre anni, contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex-dipendenti del Comune di Calderara di Reno, cessati dal servizio da meno di tre anni, che durante gli ultimi tre anni di servizio, prestato per il Comune, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della PA stessa nei propri confronti; DATA E FIRMA N.B.: Al presente modulo va allegata la copia del documento di identità del sottoscrittore. La mancata allegazione di tale documento all'interno della busta A contenente la documentazione amministrativa sarà considerata irregolarità essenziale. Si precisa che qualora la stessa persona fisica produca più di una dichiarazione sostitutiva (di certificati e/o di atti di notorietà), è sufficiente la produzione di una sola copia del documento di identità del soggetto stesso. Qualora invece il documento di identità risulti scaduto, la stazione appaltante può richiedere al concorrente l'integrazione con la produzione della copia di un documento valido. Modello Allegato 1) pag. 11/11