Il/La Sottoscritto/a: Cognome Nome. Nato/a il a. Via. Codice Fiscale : Telefono Fisso Cellulare Personale . Altri Recapiti

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1 SCHEDA ANAGRAFICA Compilare nell atto della prima iscrizione o ad ogni variazione ATLETA TECNICO DIRIGENTE Dati Interessato Il/La Sottoscritto/a: Cognome Nome Nato/a il a Residente a Provincia CAP Via Codice Fiscale : Telefono Fisso Cellulare Personale Altri Recapiti Documento d identita (Solo Tecnici, Dirigenti, Atleti no Scuola Calcio, trattenerne copia) Firma dell interessato chiede il Tesseramento con la U.S.D. LEPANTO ISCRIZIONE MINORE: Dati di chi richiede la Iscrizione 1 - Cognome Nome Nato/a il a Residente a Provincia CAP Via Codice Fiscale: Firma 2 - Cognome Nome Nato/a il a Residente a Provincia CAP Via Codice Fiscale: Firma Pag.1 di 10

2 ALTRE INFORMAZIONI Compilare per ogni Stagione Sportiva NOME COGNOME: SEZIONE: _ATLETA SETTORE GIOVANILE _ATLETA SCUOLA CALCIO _ DIRIGENTE _TECNICO CATEGORIA: TAGLIA MATERIALE SPORTIVO _3XS _2XS _XS _S _M _L _XL _XXL _PORTIERE QUOTE STAGIONE SPORTIVA 2019_2020 Con la Firma del seguente Modulo mi impegno al pagamento della quota di partecipazione annuale, che per la stagione 2019/2020 è fissata nelle seguenti misure e soluzioni di pagamento: SETTORE GIOVANILE 180,00 Iscrizione + Kit SCUOLA CALCIO 180,00 Iscrizione + Ordine Kit 60,00 Entro Ottobre ,00 Entro Novembre ,00 Entro Dicembre ,00 Entro Gennaio ,00 Entro Febbraio 2020 Modalità di pagamento: Contanti Assegno intestato a: U.S.D. LEPANTO Bonifico Bancario a: U.S.D. LEPANTO IBAN IT14Y Pag.2 di 10

3 CONSEGNA DOCUMENTI Compilare per ogni Stagione Sportiva Per consentire il corretto Tesseramento FIGC allego la seguente Documentazione: TECNICI, DIRIGENTI, ATLETI SETTORE GIOVANILE: _ Copia Documento Identità _ Certificato Contestuale (Solo prima Iscrizione e per vincolo pluriennale) _ N 2 Foto Formato Tessera _ Bollettini Pagamento Quote Tecnico (solo Tecnici) _ Certificato Medico Sportivo (Atleti e Tecnici) _ Documentazione Atleta Comunitario (Vedi Allegato) _ Documentazione Atleta Extra-Comunitario (Vedi Allegato) ATLETI SCUOLA CALCIO: _ Certificato Contestuale (Solo prima Iscrizione e per vincolo pluriennale) _ N 2 Foto Formato Tessera _ Certificato Medico Sportivo (Al compimento del 12 Anno di Età anche durante la Stagione) _ Documentazione Atleta Comunitario (Vedi Allegato 1) _ Documentazione Atleta Extra-Comunitario (Vedi Allegato 1) N.B.: SENZA CERTIFICATO MEDICO NON PUO ESSERE SVOLTA ATTIVITA SPORTIVA Pag.3 di 10

4 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI La mancata autorizzazione al trattamento dei dati non consentirà il Tesseramento con la U.S.D. LEPANTO La Informativa Privacy completa sul trattamento dei dati personali è disponibile sul sito internet della società Per Tecnici, Dirigenti, Atleti maggiorenni Io Sottoscritto Autorizzo la U.S.D. LEPANTO al trattamento dei miei dati secondo le modalità comunicate, in accordo all art. 13 D.Lgs n. 196 (in seguito, Codice Privacy ) e dell Art. 13 Regolamento UE n. 2016/679 ( GDPR )." Autorizzo Non Autorizzo Sono stato correttamente informato della presenza dell'informativa privacy completa sul sito internet della società, SI NO Sono a conoscenza, ho letto e mi impegno a rispettare, il REGOLAMENTO U.S.D. LEPANTO disponibile sul Sito Internet della Società SI NO Pag.4 di 10

5 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI La mancata autorizzazione al trattamento non consentirà il Tesseramento con la U.S.D. LEPANTO La Informativa Privacy completa sul trattamento dei dati personali è disponibile sul sito internet della società Per Atleti Minorenni Noi Sottoscritti 1-2- esercitanti la Padria Podestà sul Minore Autorizziamo la U.S.D. LEPANTO al trattamento dei nostri dati e del minore, secondo le modalità comunicate, in accordo all art. 13 D.Lgs n. 196 (in seguito, Codice Privacy ) e dell Art. 13 Regolamento UE n. 2016/679 ( GDPR )." Autorizziamo Non Autorizziamo Sono stato correttamente informato della presenza dell'informativa privacy completa sul sito internet della società, SI NO Siamo a conoscenza, abbiamo letto e ci inpegnamo a rispettare, il REGOLAMENTO U.S.D. LEPANTO disponibile sul Sito Internet della Società SI NO Pag.5 di 10

6 AUTORIZZAZIONE AI DIRITTI D IMMAGINE La mancata autorizzazione al diritto di immagine impedirà alla U.S.D. LEPANTO di pubblicare qualsiasi immagine del soggetto interessato, sul Sito Internet, sul Social e su Media (Giornali e TV) Dichiaro che: La U.S.D. LEPANTO (Associazione) può utilizzare, in Italia e all'estero, la mia immagine e le mie prestazioni (quelle di mio figlio nel caso di minorenni), per tutti i fini descritti nell Informativa, connessi, alle attività svolte dall' Associazione (Social, Sito Internet, Media); Autorizzo Non Autorizzo La U.S.D. LEPANTO è libera di effettuare elaborazioni, trasformazioni, e duplicazioni della mia immagine e delle mie prestazioni (quelle di mio figlio nel caso di minorenni), per tutti i fini descritti nell Informativa, connessi, alle attività svolte dall' Associazione (Social, Sito Internet, Media); Autorizzo Non Autorizzo La U.S.D. LEPANTO può cedere a terzi la mia immagine e la mia prestazione (quelle di mio figlio nel caso di minorenni), per tutti i fini descritti nell Informativa, connessi, alle attività svolte dall' Associazione (Social, Sito Internet, Media); Autorizzo Non Autorizzo Per i minorenni Firma Padre (Nome, Cognome, Firma) Firma Madre (Nome, Cognome, Firma) Pag.6 di 10

7 ALLEGATO 1: DOCUMENTI NECESSARI PER IL TESSERAMENTO STAGIONE SPORTIVA ATLETI GIA TESSERATI CON LA LEPANTO NELLA SCORSA STAGIONE DA: ESORDIENTI 2007 E 2008 (12 anni compiuti o da compiere tra Settembre 2019 e Giugno 2020) FINO A : ALLIEVI ) CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO; 2) FIRMA TESSERAMENTO DA PARTE DEI GENITORI E DEI CALCIATORI; CATEGORIA ESORDIENTI 2008 (12 Anni non compiuti) CATEGORIA PULCINI 2009 E ) CERTIFICATO MEDICO NON AGONISTICO 2) FIRMA TESSERAMENTO DA PARTE DEI GENITORI E DEI CALCIATORI; CATEGORIA 2011 (Passaggio da Piccoli Amici a Pulcini- 8 anni compiuti) 1) CERTIFICATO MEDICO NON AGONISTICO; 2) FIRMA TESSERAMENTO DA PARTE DEI GENITORI E DEI CALCIATORI; 3) CERTIFICATO CONTESTUALE (Residenza + Famiglia; a nome del ragazzo) 4) N. 2 FOTO TESSERA ATLETI NON TESSERATI CON LA LEPANTO NELLA SCORSA STAGIONE E PER LE GLI ANNI CERTIFICATO CONTESTUALE (Residenza + Famiglia; a nome del ragazzo anche per 2002 che diventano Juniores) 2. LIBERATORIA PREMIO PREPARAZIONE (ultimi due anni se anno 2002) 3. N. 2 FOTO TESSERA 4. CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO (DAI 12 ANNI IN SU); 5. CERTIFICATO MEDICO NON AGONISTICO (SOTTO I 12 ANNI); Pag.7 di 10

8 6. FIRMA TESSERAMENTO DA PARTE DEI GENITORI E DEI CALCIATORI; TESSERAMENTO RAGAZZI STRANIERI 1. DICHIARAZIONE CHE NON HANNO MAI GIOCATO ALL ESTERO 2. CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO (Dai 12 anni in su); 3. CERTIFICATO MEDICO NON AGONISTICO (sotto i 12 anni); 4. N. 2 FOTO TESSERA 5. PERMESSO DI SOGGIORNO GENITORE E FIGLIO (se extra comunitario); 6. DFICHIARAZIONE DATORE DI LAVORO DEI GENITORI. 7. FIRMA TESSERAMENTO DA PARTE DEI GENITORI E DEI CALCIATORI; 8. CERTIFICATO ISCRIZIONE SCOLASTICA; 9. CERTIFICATO DI NASCITA, RESIDENZA E STATO DI FAMIGLIA; Pag.8 di 10

9 TESSERAMENTO MINORI COMUNITARI 1 Tess.SGS 1) Documenti lavorativi dei genitori (per minori stranieri) 2) Dichiarazione in cui venga indicato se il calciatore è mai stato tesserato all'estero, firmata dal calciatore e dai genitori 3) Certificato di nascita (rilasciato dal Comune di residenza) se nato in Italia o documento equipollente che comprovi la data di nascita 4) Fotocopia di un documento di identità del calciatore e dei genitori (passaporto o documento equipollente) 5) Certificato contestuale residenza e stato di famiglia rilasciato dal Comune di residenza TESSERAMENTO MINORI COMUNITARI 1 Tess. DILETTANTI 1) Dichiarazione autenticata in cui venga dichiarato che il calciatore non è mai stato tesserato all estero, firmata dal calciatore e dai genitori. 2) Documenti lavorativi dei genitori 3) Certificato di nascita (rilasciato dal Comune di residenza) se nato in Italia o documento equipollente che comprovi la data di nascita. 4) Fotocopia del passaporto o documento equipollente di calciatore e genitori. 5) (Per i maggiori di 16 anni) Certificato contestuale di residenza e stato di famiglia rilasciato dal Comune di residenza. 6) (Per i minori di 16 anni) Certificato contestuale storico di residenza e stato di famiglia comprovante la residenza del proprio nucleo familiare da almeno 6 mesi nella regione sede della società per la quale si chiede il tesseramento oppure che abbia sede in una provincia, di altra regione, confinante con quella di residenza. In caso di residenza del nucleo familiare acquisita da meno di 6 mesi, il tesseramento potrà essere autorizzato previo parere favorevole del Settore per l attività Giovanile e Scolastica e previa presentazione della certificazione anagrafica del nucleo familiare e di iscrizione o frequenza scolastica del calciatore. 7) Per i minori che non sono in Italia insieme ai genitori, la Società dovrà allegare alla richiesta di tesseramento l atto di affidamento rilasciato dal Tribunale. Il calciatore dovrà risultare residente insieme al tutore nominato dal Tribunale. 8) (Solo calciatori extracomunitari) Permesso di soggiorno del minore e dei genitori. Nel caso di permesso di soggiorno scaduto o in scadenza presentare la copia del vecchio permesso di soggiorno e la richiesta di rinnovo (tre cedolini). 9) Decorrenza del tesseramento: La data di spedizione o di consegna della richiesta di tesseramento NON determina la decorrenza del tesseramento. 10) Il tesseramento DECORRE dalla data di completamento della pratica che sarà resa nota alla società con comunicazione scritta da parte del competente Ufficio Federale. 11) L iter del tesseramento e la convalida/decorrenza sarà visibile nell area società fra le pratiche aperte dei Pag.9 di 10

10 Dilettanti. 12) Trasferimento e Svincolo: questi tesserati possono essere trasferiti e svincolati. La validità del tesseramento cessa al termine della stagione sportiva corrente. TESSERAMENTO MAGGIORENNE GIA TESSERATO ALL ESTERO 1) Dichiarazione del calciatore che dovrà indicare il nome esatto della Società estera e della Federazione calcistica di appartenenza, con la quale è stato tesserato in precedenza. 2) Certificato di residenza anagrafica attestante la residenza in Italia 3) Dichiarazione sottoscritta dal calciatore/calciatrice e dalla Società contenente il nome della Società estera e della Federazione estera con la quale il calciatore è stato tesserato, prima di venire in Italia. 4) (Per i soli calciatori/calciatrici extracomunitari) Copia del permesso di soggiorno che dovrà avere scadenza non anteriore al 31 gennaio dell anno in cui termina la stagione sportiva per la quale il calciatore/calciatrice chiede il tesseramento. 5) Decorrenza del tesseramento: Il primo tesseramento in Italia decorre dalla data di comunicazione della F.I.G.C. ed avrà validità fino al termine della stagione sportiva corrente. 6) Tesseramento - Trasferimento e Svincolo: le società dilettanti possono tesserare (per primo tesseramento, aggiornamento, trasferimento etc.) nel corso della stagione sportiva fino ad un massimo di 2 calciatori extracomunitari provenienti o provenuti da Federazione Estera (1 solo calciatore per le società della Divisione Calcio a Cinque), ed un numero libero di calciatori comunitari, entro il 31 dicembre dell anno di inizio della stagione sportiva. 7) Trasferimento e Svincolo: Questi tesserati possono essere trasferiti e svincolati. La validità del tesseramento cessa al termine della stagione sportiva corrente. TESSERAMENTO MAGGIORENNE MAI TESSERATO ALL ESTERO 1) Dichiarazione di non essere mai stati tesserati per Federazione estera. 2) Certificato di residenza anagrafica attestante la residenza in Italia 3) (Per i soli calciatori/calciatrici extracomunitari) Copia del permesso di soggiorno che dovrà avere scadenza non anteriore al 31 gennaio dell anno in cui termina la stagione sportiva per la quale il calciatore/calciatrice chiede il tesseramento. 4) Decorrenza del tesseramento: Il primo tesseramento in Italia decorre dalla data di comunicazione della F.I.G.C. ed avrà validità fino al termine della stagione sportiva corrente. 5) Trasferimento e Svincolo: Questi tesserati possono essere trasferiti e svincolati. La validità del tesseramento cessa al termine della stagione sportiva corrente. Pag.10 di 10