Spett.le COMUNE DI ASSAGO Ufficio Commercio. Da trasmettere esclusivamente a mezzo pec al seguente indirizzo:

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1 Marca da bollo 14,62 Spett.le COMUNE DI ASSAGO Ufficio Commercio Da trasmettere esclusivamente a mezzo pec al seguente indirizzo: comune.assago@pec.regione.lombardia.it Oggetto: Domanda per l assegnazione delle autorizzazioni e relative concessioni per il commercio su aree pubbliche di n. 11 posteggi residui presso il nuovo mercato settimanale del sabato mattina nell area di parcheggio Matteotti/L. da Vinci ASSAGO (MI) Il sottoscritto: Cognome Nome Codice fiscale n. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Prov. Comune Residenza:Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Telefono fax cell. In qualità di: titolare dell omonima impresa individuale Partita IVA Con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Indirizzo pec (obbligatorio) N. di iscrizione al Registro Imprese REA CCIAA di legale rappresentante della Società: Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. Fax Cell Indirizzo pec (obbligatorio) N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di

2 CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione e della relativa concessione decennale di cui all oggetto per esercitare l attività di commercio su aree pubbliche il sabato mattina presso la nuova area mercatale sita nel parcheggio Matteotti/L. da Vinci ASSAGO (MI) A tal fine, DICHIARA Consapevole delle conseguenze amministrative e penali in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, così come stabilito dall art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445, 1. di aver preso visione del Bando pubblico per l assegnazione di n. 11 posteggi liberi nel mercato di nuova istituzione nell area di parcheggio via Matteotti/L. Da Vinci, di cui la presente domanda costituisce parte integrante; 2. di impegnarsi a trattare gli articoli appartenenti alla tipologia merceologica prevista per il posteggio sotto prescelto: Settore merceologico ALIMENTARE con la seguente tipologia: (barrare esclusivamente una opzione fra quelle proposte) alimentari vari freschi/conservati/ salumi/formaggi; prodotti ittici; gastronomia/rosticceria; produttore agricolo ortofrutta; prodotti ortofrutticoli; prodotti alimentari tipici lombardi (elencare i prodotti e specificare marchi e riconoscimenti regionali) gastronomia/rosticceria; frutta secca/alimenti in genere conservati sotto sale/olio/salamoia; dolciumi Settore merceologico NON ALIMENTARE con la seguente tipologia: (barrare esclusivamente una opzione fra quelle proposte): abbigliamento/confezione uomo, donna, bambino; casalinghi/articoli per igiene personale o per la casa; prodotti tipici lombardi (elencare i prodotti e specificare marchi e riconoscimenti regionali) merceria/biancheria intima; fiori/piante. 3. Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs n. 59/2010 e s.m.i.;

3 4. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.lgs n. 159 del 06/09/ codice delle leggi antimafia ; Di possedere uno dei seguenti requisiti professionali di cui all art. 71 comma 6 del D.lgs n. 59/2010 e s.m.i. (da compilare solo per lo svolgimento dell attività nel settore alimentare 1 ): aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti istituito o riconosciuto dalla Regione nome dell'istituto sede oggetto del corso anno di conclusione di aver prestato la propria opera, per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, in proprio o presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore dell attività di alimenti e bevande, in qualità di in proprio: tipo di attività dal al n. di Iscrizione al Registro imprese CCIAA di n. R.E.A. socio lavoratore dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti coadiutore familiare (se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore) dal al comprovata dall iscrizione Inps n. del nome impresa sede impresa di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale purchè nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti. Tipologia di Titolo nome dell'istituto sede oggetto del corso anno di conclusione 1 NB: sia per le imprese individuali che in caso di società, associazioni od organismi collettivi, i requisiti professionali devono essere posseduti dal titolare o rappresentante legale, ovvero in alternativa, dall eventuale persona preposta all attività commerciale.

4 di essere stato iscritto al REC di cui alla L.426/71 per uno dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a) b) e c) dell'art. 12, c.2 del DM 375/88, presso la CCIAA di N in data oppure che il requisito professionale per l attività nel settore alimentare è posseduto da preposto/delegato nella persona del/la Sig./Sig.ra compilare allegato B) 5. Di possedere l attestato di frequenza al corso di formazione conseguito presso l istituto con sede nell anno (allegare copia) 6. Di essere iscritto dal al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di con il n. 7. Di esercitare l attività di commercio su area pubblica dal, come risulta dall iscrizione al Registro delle Imprese. Solo nel caso in cui chieda un posteggio destinato ai prodotti tipici lombardi: che i beni in oggetto costituiscono prodotto tipico lombardo di essere titolare di autorizzazione n. rilasciata dal comune di in data: di tipo : itinerante su posteggio fisso nel mercato di che si svolge nella giornata (allegare carta di esercizio e attestazione annuale) 8. di eleggere il proprio domicilio speciale per la ricezione di tutti gli atti, i provvedimenti e le comunicazioni inerenti la presente domanda presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata: A tal fine, dichiara di impegnarsi a comunicare per iscritto qualsiasi variazione dovesse occorrere all indirizzo PEC indicato, riconoscendo che il Comune di Assago sarà esonerato da ogni responsabilità circa la mancata o tardiva comunicazione delle variazioni intervenute. Luogo e data Firma (firma per esteso e leggibile)

5 Documentazione da allegare alla domanda pena l esclusione: Copia documento di identità in corso di validità, del dichiarante e in caso di società delle persone legittimate a compilare il possesso dei requisiti morali di cui all allegato A) Copia permesso di soggiorno in corso di validità se cittadino straniero; Copia visura camerale non antecedente a 6 mesi, relativa all iscrizione al Registro delle imprese da cui risulti la data di inizio attività commercio su aree pubbliche Carta di esercizio (solo per coloro che già svolgono attività di commercio su aree pubbliche) Copia attestazione annuale dei requisiti (solo per coloro che già svolgono attività di commercio su aree pubbliche) Documentazione comprovante i requisiti professionali per il settore merceologico alimentare Copia certificato corso di formazione La domanda deve essere presentata esclusivamente in moda telematica tramite pec del richiedente o di un intermediario previa sottoscrizione dei documenti a mezzo firma digitale e annullamento della marca da bollo, all indirizzo pec: comune.assago@pec.regione.lombardia.it. L originale cartaceo della domanda in regolare bollo da 14,62 dovrà essere conservato dal richiedente o intermediario che ha inviato e sottoscritto digitalmente la domanda. Le domande pervenute con modalità differenti da quelle sopradescritte verranno escluse automaticamente. INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.L.vo 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

6 Allegato A) DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 85 del D.lgs n. 159/2011 e s.m.i. DA COMPILARE SOLO IN CASO DI SOCIETA Cognome Nome Codice fiscale n. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Prov. Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHARA consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR 445/2000 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs n. 59/2010 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.lgs n. 159/2011 (codice delle leggi antimafia) Data Firma Allegato: fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità Cognome Nome Codice fiscale n. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Prov. Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHARA consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR 445/2000 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs n. 59/2010 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.lgs n. 159/2011 (codice delle leggi antimafia) Data Allegato: fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità Firma Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

7 Allegato B) DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE PER IL COMMERCIO RELATIVO AL SETTORE ALIMENTARE DA PARTE DEL PREPOSTO/DELEGATO IN POSESSO DEL REQUISITO PROFESSIONALE Cognome Nome Codice fiscale n. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Prov. Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHARA consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR 445/2000 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs n. 59/2010 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.lgs n. 159/2011 (codice delle leggi antimafia) di essere in possesso del seguente requisito professionale per l attività di vendita nel settore alimentare di cui all art. 71 del D.Lgs n. 59/2010 e s.m.i.: aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti istituito o riconosciuto dalla Regione nome dell'istituto sede oggetto del corso anno di conclusione aver prestato la propria opera, per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, in proprio o presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore dell attività di alimenti e bevande, in qualità di in proprio: tipo di attività dal al n. di Iscrizione al Registro imprese CCIAA di n. R.E.A. socio lavoratore dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti coadiutore familiare (se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore)

8 dal al comprovata dall iscrizione Inps n. del nome impresa sede impresa essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale purchè nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti. Tipologia di Titolo nome dell'istituto sede oggetto del corso anno di conclusione essere stato iscritto al REC di cui alla L.426/71 per uno dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a) b) e c) dell'art. 12, c.2 del DM 375/88, presso la CCIAA di N in data Data Firma Allegato: fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità

9 Allegato C) INCARICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE DOMANDE DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER L ASSEGNAZIONE DI N. 11 POSTEGGI LIBERI SU AREA PUBBLICA NEL NUOVO MERCATO SITO NELL AREA DI PARCHEGGIO VIA MATTEOTTI/L. DA VINCI Al Comune di ASSAGO (MI) PROCURA ai sensi dell art c.c. Codice di identificazione della pratica - gg/mm/aaaa (Composto da: C.F. sottoscrittore domanda Data presentazione) Il/I sottoscritto/i dichiara/no di conferire al sig. (cognome e nome dell intermediario) in qualità di (denominazione intermediario) Procura speciale per (barrare le voci che interessano) la sottoscrizione digitale presentazione telematica della domanda identificata dal codice pratica sopra apposto, al Comune/SUAP competente, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione. La procura ha ad oggetto anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla richiesta, debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita tramite scansione in formato pdf, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio, situato in [ubicazione] Domicilio Speciale: è eletto domicilio speciale per la ricezione di tutti gli atti, i provvedimenti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo in oggetto, presso l indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. N.B (nel caso in cui non si voglia domiciliare la pratica presso l indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica occorre barrare la seguente casella [ ] ) NOME COGNOME QUALIFICA (1) FIRMA AUTOGRAFA Il presente modello va compilato, sottoscritto con firma autografa, acquisito tramite scansione in formato pdf ed allegato, con firma digitale, alla modulistica elettronica. Al presente modello deve inoltre essere allegata copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.

10 Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà Colui che, in qualità di procuratore, sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, consapevole delle responsabilità penali di cui all articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: - ai sensi dell art 46.1 lett. U) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa nella tabella di cui sopra. - che le copie informatiche degli eventuali documenti non notarili e/o contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata al SUAP allegati alla sopra identificata pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetti obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti pubblicitari di cui alla sopra citata pratica. Ai sensi dell art. 48 del D.P.R. 445/2000 e del D.Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della richiesta in oggetto. IMPORTANTE: le copie informatiche dei documenti di identità devono essere allegate alla pratica in un file separato da quello della procura. (1)Titolare, socio, legale rappresentante, sindaco, ecc. Il primo dato è relativo al sottoscrittore della richiesta in oggetto.