BOLLO DA 14,62 SCHEMA DI DOMANDA/AUTOCERTIFICAZIONE

Transcript

1 SCHEMA DI DOMANDA/AUTOCERTIFICAZIONE BOLLO DA 14,62 ALLA PROVINCIA DI FIRENZE Direzione Servizi Amministrativi LL.PP. c/o Ufficio Protocollo Via de Ginori n FIRENZE OGGETTO: ELENCO DEI SOGGETTI DA INVITARE ALLE PROCEDURE RISTRETTE SEMPLIFICATE ANNO 2011 (ex art. 123 D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.) Domanda di inserimento e dichiarazione sostitutiva di certificazione riguardante il possesso dei requisiti di capacità di ordine generale. Il sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) dell impresa (nome e rag.sociale) Codice Fiscale Partita Iva con sede legale in Via sede operativa in Via Telefono Fax Recapito per la corrispondenza CHIEDE che l impresa dal medesimo rappresentata venga inserita nell elenco delle imprese che l Amministrazione inviterà, a rotazione, nel corso dell anno 2011, alle gare d appalto, aventi ad oggetto la sola esecuzione di lavori di importo inferiore a ,00, da affidarsi mediante il sistema della procedura ristretta semplificata di cui all art.123 del D.Lgs. n. 163/2006, per le seguenti categorie e classifiche: 1

2 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR N. 445/2000, per le ipotesi di dichiarazioni mendaci DICHIARA (INDICARE TUTTI I DATI RICHIESTI E BARRARE LA CASELLA INTERESSATA): 1) che l impresa (se italiana o straniera residente in Italia) è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria Agricoltura e Artigianato di. Numero di iscrizione:.... Data Iscrizione.. REA n. Codice attività economica Domicilio Fiscale dell impresa: 2 Via..n... CAP.. comune di:.. Forma giuridica della Ditta (barrare la casella che interessa) impresa individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa società cooperativa a responsabilità limitata consorzio fra Soc. cooperative di prod. e lav. consorzio tra imprese artigiane consorzio di cui agli artt e segg. C.C. consorzio stabile ( art.36 del D. Lgs 163/06) che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono i seguenti (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, qualifica ricoperta): Sig. nato il a qualifica Sig. nato il a qualifica Sig. nato il a qualifica Sig. nato il a qualifica (In caso di imprese individuali devono essere indicati il titolare ed il Direttore Tecnico in caso di società in nome collettivo o in accomandita semplice devono essere indicati il socio o i soci e il Direttore Tecnico per tutti gli altri tipi di società o consorzio devono essere indicati gli

3 amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il Direttore Tecnico. Se gli spazi sopra riservati non sono sufficienti è possibile integrare la presente autocertificazione con un elenco aggiuntivo sottoscritto dal legale rappresentante). (PER LE COOPERATIVE ED I CONSORZI DI CUI ALL ART.34, C.1, LETT B) DEL D. LGS N.163/2006 BARRARE L IPOTESI CHE INTERESSA) Di essere iscritta/o nell Albo Nazionale degli Enti Cooperativi (ai sensi del D. Lgs n.220/2002); Di aver inoltrato in data.. richiesta di iscrizione nell Albo Nazionale degli Enti Cooperativi (ai sensi del D. Lgs n.220/2002); Di non essere soggetto all iscrizione nell Albo Nazionale degli Enti Cooperativi (ai sensi del D. Lgs n.220/2002); (PER LE IMPRESE STRANIERE NON RESIDENTI IN ITALIA) - che l impresa è iscritta al n.. del Registro Professionale.. dello Stato di... per l attività di che la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone (nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):.... 2) di possedere i seguenti requisiti di partecipazione di ordine generale previsti dall art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.: a) che l impresa/società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né ha in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che non sussistono a carico delle persone (legali rappresentanti, amministratori muniti di rappresentanza, direttori tecnici e soci) indicate al precedente punto 1) procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27/12/1956, n o di una delle cause ostative previste dall art 10 della Legge 31/05/1965, n. 575; c) che nei confronti delle persone (legali rappresentanti, amministratori muniti di rappresentanza, direttori tecnici e soci) indicate al precedente punto 1), negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della Legge 27/12/1956, n irrogate nei confronti di un proprio convivente; d) che nei confronti dei legali rappresentanti, amministratori muniti di rappresentanza, direttori tecnici e soci indicati al precedente punto 1) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; e) (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA E CANCELLARE L IPOTESI ALTERNATIVA, NONCHÈ INSERIRE I SUCCESSIVI DATI): 3

4 Che i legali rappresentanti, amministratori muniti di rappresentanza, soci e direttori tecnici indicati al precedente punto 1) non hanno riportato condanne definitive compreso quelle con beneficio della non menzione; ovvero Che le seguenti persone (legali rappresentanti, amministratori muniti di rappresentanza, soci e direttori tecnici) tra quelle indicate al precedente punto 1) hanno riportato condanne definitive compreso quelle con beneficio della non menzione: Sig....nato a il..... Condanna per Sig....nato a il.. Condanna per f) (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA E CANCELLARE L IPOTESI ALTERNATIVA, NONCHÈ INSERIRE I SUCCESSIVI DATI): Che non vi sono soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso della procedura in oggetto; 4 ovvero Che i soggetti cessati dalla carica nel triennio la data di pubblicazione dell avviso della procedura in oggetto, sono i seguenti ed i cui dati anagrafici e di residenza vengono di seguito riportati assieme alla carica rivestita; Sig....nato a il.. Residente in.. Via/P.za... carica Sig....nato a il... Residente in.. Via/P.za... carica. Che nei confronti dei predetti soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso della procedura in oggetto NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; ovvero

5 Che è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, nei confronti dei seguenti soggetti che hanno rivestito le suddette cariche ma che sono cessati dalle stesse nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso della procedura in oggetto. Sig..... Condanna per: In tal caso l Impresa DICHIARA Di aver adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla loro condotta penalmente sanzionata: ; g) che l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all articolo 17 della legge , n.55; h) che l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; i) che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante e non ha commesso errore grave nell esercizio della sua attività professionale; j) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti e che la Certificazione dei carichi pendenti risultanti al sistema informativo dell anagrafe tributaria può essere rilasciata dall Agenzia delle Entrate, Ufficio Territoriale di Via ; k) che nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso della procedura l impresa non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento di subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; l) che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; m) Che l'impresa: (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA E CANCELLARE L IPOTESI ALTERNATIVA, NONCHÈ INSERIRE I SUCCESSIVI DATI) 5

6 è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge , n.68. La certificazione di ottemperanza può essere rilasciata alla stazione appaltante dalla Provincia di.. Ufficio Via n. Tel n.. Fax n.... ; ovvero non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.68/99, in quanto l'impresa ha alle dipendenze un numero di lavoratori inferiori a 15; non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.68/99, in quanto l'impresa ha alle dipendenze un numero di lavoratori da 15 a 35 senza nuove assunzioni dal 18 gennaio 2000; n) Che l impresa e le persone (legali rappresentanti, amministratori muniti di rappresentanza, soci e direttori tecnici) indicate al precedente punto 1), non sono oggetto dell applicazione della sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2 lettera c), del decreto legislativo , n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art.14, c.1, del D.Lgs. n.81/2008 e s.m.; o) nei confronti dell impresa non è stata applicata la sospensione o la revoca dell'attestazione SOA da parte dell'autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; 3) Che l'impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 1 bis, comma 14, della legge , n.383, introdotto dall art. 1, comma 2, del D.L , n. 210, convertito in legge, con modificazioni, dalla legge , n.266, in quanto non si avvale dei piani individuali di emersione di cui alla citata legge 383/2001, ovvero in quanto si è avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso; (INDICARE OBBLIGATORIAMENTE, A PENA DI ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA, DENOMINAZIONE, CODICI DITTA, ECC. E DEGLI ISTITUTI PREVIDENZIALI E ASSICURATIVI DELLA PROPRIA POSIZIONE ASSICURATIVA, NONCHE BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA NEI SUCCESSIVI PUNTI) 4) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative presso: Posizione INAIL: Sede di Codice Ditta PAT Posizione INPS: Sede di Matricola n. Posizione Cassa Edile Denominazione Cassa Edile: Sede di Posizione 6

7 Che l impresa applica ai propri dipendenti integralmente tutte le norme contenute nel seguente contratto collettivo nazionale (barrare la casella che interessata e completare con i dati richiesti) Edile Industria Edile P.M.I. Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non edile: (specificare) Che la dimensione aziendale è la seguente (barrare la casella che interessa): 0-5 dipendenti 6-15 dipendenti dipendenti dipendenti oltre 100 dipendenti 5) che, ai sensi del art. 38, comma 1 lettera m-ter) del d.lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii., anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa: (BARRARE OBBLIGATORIAMENTE, A PENA DI ESCLUSIONE, LA CASELLA CHE INTERESSA E CANCELLARE L IPOTESI ALTERNATIVA) non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 319 e 629 del codice penale aggravati, ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152 convertito, con modificazioni, dalla Legge 12/07/1991, n. 203; sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 319 e 629 del codice penale aggravati, ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152 convertito, con modificazioni, dalla Legge 12/07/1991, n. 203 e hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4 c. 1 della L. n. 689/1981; (INDICARE OBBLIGATORIAMENTE, A PENA DI ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA, DENOMINAZIONE, CODICI DITTA, ECC. E DEGLI ISTITUTI PREVIDENZIALI E ASSICURATIVI DELLA PROPRIA POSIZIONE ASSICURATIVA, NONCHE BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA NEI SUCCESSIVI PUNTI) 6) Che ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. m-quater): (BARRARE OBBLIGATORIAMENTE, A PENA DI ESCLUSIONE, LA/E CASELLA/E CHE INTERESSA/NO E COMPLETARE SE RICORRE LA SECONDA IPOTESI) non si trova, rispetto ad un'altra impresa/società, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; ovvero in alternativa si trova in una situazione di controllo di cui all art del codice civile o di una relazione, anche di fatto, con le seguenti imprese: Denominazione/Ragione sociale: Sede legale: P.Iva C.F.: 7

8 Denominazione/Ragione sociale: Sede legale: P.Iva C.F.: 7) di autorizzare espressamente la Stazione appaltante ad effettuare tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura ai seguenti recapiti: mediante fax al n. PEC (Posta elettronica certificata) all indirizzo: al seguente indirizzo postale: via n. (Cap ) (Città) (Prov) 8) di essere in possesso (barrare a pena di esclusione la casella che interessa): (solo nel caso in cui l'impresa NON è in possesso dell attestazione SOA) dei requisiti di ordine economico-finanziario e tecnico-organizzativi di cui all'art. 28 del D.P.R. n.34/2000, secondo quanto previsto dall'art. 95 del DPR n.554/99; OVVERO (solo nel caso in cui l impresa è in possesso dell attestazione SOA) dell'attestazione rilasciata da una società d attestazione (SOA) prevista dall art.40 del D. Lgs n.162/2006 e s.m. e dal D.P.R. 34/2000, in corso di validità, di cui allega originale o copia conforme, che documenta il possesso della qualificazione nella seguente categoria e classifica (indicare solo quelle attinenti alla richiesta di invito): CATEGORIA CLASSIFICA CATEGORIA CLASSIFICA CATEGORIA CLASSIFICA CATEGORIA CLASSIFICA 9) che l impresa ha adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 10) di aderire ai seguenti Consorzi Stabili di cui all art. 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA - eventualmente allegare elenco a parte): 11) di essere componente dei seguenti Consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006 (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA - eventualmente allegare elenco a parte): 12) (in caso di richiesta da parte di Consorzi Stabili di cui all art. 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006) elenca gli aderenti al consorzio (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA - eventualmente allegare elenco a parte): 8

9 13) (in caso di richiesta da parte di Consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006) elenca i componenti del consorzio (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA. eventualmente allegare elenco a parte): 14) di non avere presentato domande analoghe alla presente in numero superiore a quello consentito dall art. 123, commi 4 e 5, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. 15) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.., lì.. (firma del titolare o legale rappresentante) AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE: Al fine di garantire maggiore speditezza nell esame delle istanze in sede di verifica e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell autocertificazione, si invitano le ditte richiedenti l iscrizone a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione. Il presente modulo di autocertificazione va sottoscritto, a pena di esclusione, dal legale rappresentante e ad esso va allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. Si rammenta che la falsa dichiarazione comporta l applicazione di sanzioni penali e costituisce causa di esclusione dalle procedure di gara. Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a cancellare (barrandole con una riga sopra) le parti che non interessano. 9

10 AVVERTENZE PER LA PRESENTAZIONE DELLA RICHIESTA Documenti da allegare: 1) attestazione, rilasciata da società di attestazione (SOA) di cui al DPR 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità relativa a categorie e classifiche di iscrizione adeguate ai lavori per i quali si intende concorrere; detta attestazione potrà essere prodotta in originale o in copia autentica oppure in copia conforme ai sensi di legge; qualora l impresa richieda l inserimento nell elenco per la classifica III^ l attestazione SOA dovrà riportare anche il possesso degli elementi significativi e correlati del sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000 nel rispetto delle prescrizioni contenute nel DPR n. 34/2000 e nei suoi allegati B e C, o dovrà comunque essere allegata idonea certificazione in corso di validità; 2) copia fotostatica di un documento d identità del richiedente, in corso di validità. Si evidenzia che la mancanza della copia fotostatica del documento è motivo di esclusione dalla procedura). Si ritiene opportuno sottolineare che nel caso in cui il richiedente non operi alcuna scelta con la barratura ed eventuale compilazione ove previsto per alcune dichiarazioni, o non alleghi quanto previsto, la richiesta sarà ritenuta incompleta e quindi non ammessa alla procedura del sorteggio. Si ricorda, inoltre, che non saranno ammesse richieste pervenute oltre il termine fissato delle ore 13 del giorno 15 dicembre 2010 e che non sarà possibile regolarizzare successivamente alla scadenza, le domande pervenute incomplete. 10