ACCETTAZIONE DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ANTEMAR PRO JUSTITIA

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1 ACCETTAZIONE DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ANTEMAR PRO JUSTITIA (Iscritto al n. 224 del Registro degli Organismi di Mediazione) Procedimento Prot. n / Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in prov via/piazza CAP indirizzo p.e.c. C. F. P. IVA qualifica in qualità di persona fisica rappresentante dell impresa/società/ente 1 sede sita in via CAP fax C.F. P. IVA 1 Da compilare solo nel caso in cui il ricorrente intenda farsi rappresentare o accompagnare durante la procedura di conciliazione. In tal caso occorre allegare giustificazione dei poteri rappresentativi.

2 munito dei necessari poteri rappresentativi in virtù di procura conferita da in data del ovvero di delibera in data assistito dall Avvocato Nome Foro competente Cognome domicilio/studio prov via/piazza indirizzo p.e.c. ACCETTA IL TENTATIVO DI CONCILIAZIONE PROPOSTO DA Nome data e luogo di nascita Cognome indirizzo Città C.A.P. In ordine alla controversia osserva quanto segue:

3 Valore indicativo della controversia Si allegano i seguenti documenti Si allega: - documento/i giustificativo/i dei poteri rappresentativi; - documento di riconoscimento in corso di validità. Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione del Regolamento dell Organismo di Mediazione ANTEMAR PRO JUSTITIA con l allegata Tabella delle Indennità da corrispondere e pertanto dichiara di ben conoscerlo e di accettarne integralmente e senza riserve il contenuto e le relative tariffe. Al riguardo, il/la sottoscritto/a si impegna a rispettare gli obblighi di riservatezza posti dalla legge e dal Regolamento dell ANTEMAR PRO JUSTITIA a carico di tutti i soggetti partecipanti alla conciliazione e, in particolare, si impegna a non divulgare in giudizio o a terzi i fatti e le informazioni apprese durante il procedimento, nonché ad astenersi dal chiamare nell eventuale giudizio promosso a seguito dell insuccesso del tentativo di conciliazione o di qualsiasi altro giudizio il conciliatore, ovvero chiunque abbia partecipato a qualsiasi titolo al procedimento di conciliazione, a testimoniare intorno ai fatti e alle circostanze di cui essi sono venuti a conoscenza in occasione del procedimento stesso. 2 Nel caso in cui si desideri che uno o più allegati non siano trasmessi alla controparte ma siano riservati al solo conciliatore, occorre che tale indicazione sia specificata nel presente modulo accanto al rispettivo allegato.

4 Il/la sottoscritto/a prende inoltre atto delle seguenti circostanze: 1. che la procedura di conciliazione può essere avviata o proseguita solo se sono stati effettuati i pagamenti delle indennità previste dal Regolamento di procedura, nei termini e alle condizioni di cui allo stesso Regolamento; 2. che l Organismo di Mediazione ANTEMAR PRO JUSTITIA può, per finalità esclusivamente statistiche, di ricerca e di studio, acquisire, conservare, trattare, direttamente e/o per il tramite di propri incaricati cui sono trasmessi, i dati e le informazioni relativi alle controversie e alle questioni trattate, purché in forma rigorosamente anonima e tale per cui non sia in alcun modo possibile risalire alla identità delle parti coinvolte nella controversia oggetto di conciliazione; al riguardo il/la sottoscritto/a dichiara che nulla osta a tale iniziativa. Luogo e data Firma della Parte 3 Firma del Rappresentante 4 3 La firma è obbligatoria. 4 La firma è eventuale ed è riferita al soggetto che rappresenti la parte durante la procedura di conciliazione.

5 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs.196/2003: Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del decreto Legislativo n. 196/2003 si comunica che i dati personali contenuti nella presente istanza, il cui conferimento è obbligatorio ai fini del procedimento in atto, saranno trattati unicamente per l espletamento della presente procedura di conciliazione, nell ambito delle competenze in materia ai sensi dell art. 2, comma 4, lett. a), della Legge 29 dicembre 1993, n Titolare dei dati è l Organismo di Mediazione ANTEMAR PRO JUSTITIA, con sede in Mazara del Vallo viale Olanda 13. È fatta salva per l interessato, la possibilità di esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del D.L.gs. 196/2003. CONSENSO Io sottoscritto a conoscenza dei contenuti del Regolamento dell Organismo di Mediazione ANTEMAR PRO JUSTITIA, acquisite le informazioni che precedono, acconsento al trattamento come sopra descritto dei miei dati personali. Luogo e data Firma