L impianto primario nel grande obeso: quali difficoltà per il chirurgo?

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1 Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia I Clinica Ortopedica e Traumatologica L impianto primario nel grande obeso: quali difficoltà per il chirurgo? Consensus Conference SIGASCOT f. zanchini

2 OBESITA Classification of National Institutes of Health ( Bethesda, USA) BMI Kg/m² (Indice di massa corporea) classificazione BMI range di normalità 18,5-24,9 sovrappeso >25 pre-obesità 25-29,9 obesità ,9 obesità ,9 obesità 3 >40 morbidly obese

3 OBESITA E PROTESI Notevole aumento della BMI nell ultimo decennio nei pz. protesizzati PROTESI GINOCCHIO VALORI MEDI BMI ,9 30,2 30,8 32,6 PROTESI ANCA 27,8 28,8 30,3 31,3 Fhering The obesity epidemic Journal of Arthroplasty 2007

4 OBESITA IN ITALIA La malattia colpisce il 10% degli adulti e il 15% dei bambini E cresciuta del 25% negli ultimi 5 anni 1 maschio su 2 è in sovrappeso SOVRAPPESO OBESI

5 L impianto primario nel grande obeso: quali difficoltà per il chirurgo? preoperatorie intraoperatorie postoperatorie

6 preoperatorie Preparazione del paziente Maggior numero di consulenze specialistiche (cardiologo, diabetologo, pneumologo ) Posizionamento del paziente sul tavolo operatorio Scelta dell impianto

7 QUALE PROTESI SCEGLIERE? NON ESISTONO IN LETTERATURA STUDI CHE ATTESTINO UNA STRETTA CORRELAZIONE TRA L UTILIZZO DI UN TIPO DI IMPIANTO PROTESICO E L INCREMENTO DELLA BMI Ricerca bibliografica su Pubmed Medline dal 1995 al 2008: Nessun Lavoro Cementazione o no Tribologia Filosofia dello stelo e del cotile?

8 Auento dell incidenza delle fratture del collo nelle protesi di rivestimento nelle donne e negli obesi Marker DR J Arthroplasty 2007 Nessuna differenza nell outcome a lungo termine tra pz normali ed obesi nelle PTA cementate (cotile press-fit emisferico) Haverkamp D Clin Orthop 2008 Nessuna differenza nell outcame a y tra pz normali obesi e morbdly obese (stelo taperloc e cotile t-tape) Mc Laughlin JBJS Br 2006 Nessuna differenza sull osteolisi periprotesica a 5 y tra pz normali ed obesi (stelo exeter e cotili differenti 1421 PTA) Andrew JG JBJS Br 2008

9 Nessuno studio prende in considerazione l usura del polietilene Non sono riportati aumenti dell incidenza di osteolisi periprotesica e di loosening Si può ipotizzare che un maggior peso causi un maggior wear La ridotta attività degli obesi sembrerebbe essere alla base della buona riuscita degli impianti protesici Hverkamp D Clin Orthop 2008 Mc Clunc CD J Orthop Res 2000

10 ORIENTAMENTO Il nostro orientamento è stato ed è di scegliere l impianto come nei normopeso FILOSOFIA DEL CHIRURGO INDICE MORFO-CORTICALE NORMALE OSTEOPOROSI (INDICE DI SINGH) PATOLOGIA ETA SESSO

11 intraoperatorie Via d accesso Posizionamento delle componenti Misurazione della lunghezza degli arti Tempi operatori più lunghi

12 Via d accesso laterale diretta postero-laterale Non ci sono studi sull incidenza delle lussazioni negli obesi in relazione alla via d accesso Aumento dell incidenza delle infezioni nei pz obesi rispetto ai non obesi solo nell approccio posterolaterale (1207 PTA) Dowsey M Clin Orthop 2008

13 Posizionamento delle componenti L obesità non influisce sul corretto posizionamento del cotile Todkar M Acta Orthop Belg 2008 The Internet Journal of Orthop 2007 Nessun aumento dell incidenza degli errori di posizionamento in varo o in valgo dello stelo Andrew J G JBJS Br 2008

14 Misurazione della lunghezza degli arti

15 Post-operatorie Infezioni Lussazioni Tromboembolie Ossificazioni eterotopiche Outcome dell impianto

16 Infezioni lussazioni tromboembolie In questi si evidenzia un aumento dell incidenza di complicanze (infezioni,lussazioni, trmboembolie) In questi studi non esiste alcuna differenza tra pz obesi e non obesi sull incidenza di comparsa di complicanze Stickles B Obes Res 2001 Foran JR JBJS Am 2004 Jain NB Clin Orthop 2005 Bourne R Clin Orthop 2007 Grant JA Rheum Int 2008 Pulido L Clin Orthop 2008 Dowsey M Clin Orthop 2008 Jiganti JJ Clin Orthop 1993 Lehman DE JBJS Am 1994 Paterno SA JBJS Am 1997 Jain SA Acta Orthop Belg 2003 Moran M J Arthrop 2005 Namba RS J Arthrop 2005 Mec Laughlin JR JBJS Br 2006 Grandi obesi BMI>40 Grandi obesi BMI>30

17 Il rischio di infezioni negli obesi aumenta indipendentemente dalla presenza di co-morbilità (diabete, patologie cardiovascolari) Dowsey M Clin Orthop 2008 Il rischio di infezione negli obesi aumenta esclusivamente nelle donne Lubbeke A Arthritis e Reum 2007 L obesità è associata ad una maggiore incidenza di lussazioni (2106 PTA f-up 8 y) Sadr Azodi O Acta Orthop 2008

18 Ossificazioni eterotopiche Non si evidenziano differenze sulla formazione di ossificazioni a 5 anni Andrew J G JBJS Br 2008

19 CONCLUSIONI CHIRURGIA DIFFICILE ALLE VOLTE MOLTO DIFFICILE GRANDI RISCHI PER IL PAZIENTE INDISPENSABILE ACCURATA RICOSTRUZIONE BIOMECCANICA RISULTATI SIMILI A PAZIENTI NORMOPESO

20 Grazie dell attenzione