ALLEGATO 2 Al Presidente della Fondazione per lo Sport del del Comune di Reggio Emilia Via F.lli Manfredi, 12/D REGGIO EMILIA

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1 ALLEGATO 2 Al Presidente della Fondazione per lo Sport del del Comune di Reggio Emilia Via F.lli Manfredi, 12/D REGGIO EMILIA MODULO PER LA RICHIESTA DEL FINANZIAMENTO ALL INTER DEL PROGETTO SPORT E COMUNITÀ - BENESSERE IN MOVIMENTO PER L AN 2016/2017. Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente a prov. in Via cap., Tel/cell, e- mail in qualità di Presidente della Associazione/Società Sportiva/Ente di promozione _ con sede a in Via Tel./cell Indirizzo Codice Fiscale Partita I.V.A. Referente per la presente richiesta: Recapito telefonico Estremi per il pagamento del finanziamento: Banca d appoggio Conto corrente N CODICE IBAN 1

2 RICHIEDE un finanziamento per lo svolgimento, nel Comune di Reggio Emilia, della linea di attività BenesseRe in Movimento all interno del Progetto Sport e Comunità per il periodo febbraio 2017 maggio Il sottoscritto si assume l impegno di rispettare e far rispettare ai propri operatori coinvolti quanto indicato nel progetto BenesseRe in Movimento e di adottare politiche che contrastino l abbandono sportivo, favorendo quindi una politica volta a incentivare la pratica motoria e lo sport come strumento per raggiungere uno stile di vita sano, secondo l indicazione della Fondazione per lo Sport del Comune di Reggio Emilia. Reggio Emilia, lì IL DICHIARANTE (timbro e firma per esteso leggibile) A.1 DESCRIZIONE DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITA MOTORIA PROPOSTA E DEGLI OBIETTIVI PRINCIPALI CHE INTENDO PERSEGUIRE. 2

3 A.2 INDICAZIONE DELLA SCUOLA (PLESSO) O LE SCUOLE (PLES) INDIVIDUATE NELL ELENCO DELLE SCUOLE ADERENTI AL PROGETTO (ALL. 3): A.3 INDICAZIONE DI EVENTUALI PROGETTI EDUCATIVI/MOTORI RELATIVI ALL AMBITO MOTORIO/SPORTIVO IN ESSERE E/O REALIZZATI NEGLI ULTIMI ANNI E CONDIVI CON LA SCUOLA RICHIESTA: A.4 INDICARE SE LA SOCIETA SPORTIVA RICHIEDENTE RISULTA ESSERE CONCESONARIA DELL IMPIANTO SPORTIVO DELLA SCUOLA RICHIESTA: A.5 INDICARE SE LA SOCIETA SPORTIVA RICHIEDENTE RISULTA ESSERE CONCESONARIA DI IMPIANTI SPORTIVI LIMITROFI ALLA SCUOLA/PLESSO INDICATA. IN CASO DI RISPOSTA POTIVA DESCRIVERE QUALI: 3

4 RISORSE UMANE E STRUMENTALI IMPIEGATE: B. 1 INDICAZIONE DEI MINATIVI DEGLI EDUCATORI SPORTIVI IN POSSESSO DEI REQUITI NECESSARI COME DA PROGETTO, CON INDICAZIONE DELLE RELATIVE ESPERIENZE PREGRESSE E LA IDONEITÀ DEGLI STES AD OPERARE CON ALUNNI DI SCUOLA PRIMARIA - NELLO SPECIFICO CON LE CLAS PRIME E SECONDE. A. Per la scuola/plesso: ME: COGME: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: TITOLO DI STUDIO: ISCRIZIONE ALL ELENCO PROVINCIALE EDUCATORI MOTORI E SPORTIVI NELLA SCUOLA PRIMARIA: POSSESSO DELL ATTESTATO AI COR DI FORMAZIONE PER ISTRUTTORI/ALLENATORI ORGANIZZATI DA CONI, FEDERAZIONI SPORTIVE, E.P.S., ENTI RICOSCIUTI DESCRIZIONE DELLE ESPERIENZE PREGRESSE: 4

5 B. Per la scuola/plesso: ME: COGME: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: TITOLO DI STUDIO: ISCRIZIONE ALL ELENCO PROVINCIALE EDUCATORI MOTORI E SPORTIVI NELLA SCUOLAPRIMARIA: POSSESSO DELL ATTESTATO AI COR DI FORMAZIONE PER ISTRUTTORI/ALLENATORI ORGANIZZATI DA CONI, FEDERAZIONI SPORTIVE, E.P.S., ENTI RICOSCIUTI DESCRIZIONE DELLE ESPERIENZE PREGRESSE: 5

6 B. 2 INDICAZIONE DEl MINATIVI DELL EDUCATORE SPORTIVO SUPPLENTE IN POSSESSO DEI REQUITI NECESSARI COME DA PROGETTO, CON INDICAZIONE DELLE RELATIVE ESPERIENZE PREGRESSE E LA IDONEITÀ DEGLI STES AD OPERARE CON ALUNNI DI SCUOLA PRIMARIA - NELLO SPECIFICO CON LE CLAS PRIME E SECONDE. PRIMO SUPPLENTE: ME: COGME: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: TITOLO DI STUDIO: ISCRIZIONE ALL ELENCO PROVINCIALE EDUCATORI MOTORI E SPORTIVI NELLA SCUOLA PRIMARIA: POSSESSO DELL ATTESTATO AI COR DI FORMAZIONE PER ISTRUTTORI/ALLENATORI ORGANIZZATI DA CONI, FEDERAZIONI SPORTIVE, E.P.S., ENTI RICOSCIUTI DESCRIZIONE DELLE ESPERIENZE PREGRESSE: 6

7 SECONDO SUPPLENTE: ME: COGME: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: TITOLO DI STUDIO: ISCRIZIONE ALL ELENCO PROVINCIALE EDUCATORI MOTORI E SPORTIVI NELLA SCUOLA PRIMARIA: POSSESSO DELL ATTESTATO AI COR DI FORMAZIONE PER ISTRUTTORI/ALLENATORI ORGANIZZATI DA CONI, FEDERAZIONI SPORTIVE, E.P.S., ENTI RICOSCIUTI DESCRIZIONE DELLE ESPERIENZE PREGRESSE: 7

8 Eventuali note aggiuntive: Si allegano: 1. Copia dell'atto costitutivo e dello Statuto redatti nella forma dell'atto pubblico o della scrittura privata registrata presso i competenti Uffici Finanziari (Ufficio delle Entrate, già Ufficio del Registro), ovvero richiesta di acquisizione d'ufficio di documenti nel caso essi siano già stati depositati presso l'amministrazione erogante. La data certa della costituzione della società non potrà essere surrogata da alcuna altra documentazione. Ove venga prodotto il solo Statuto privo di Atto costitutivo, la data di costituzione della società corrisponderà a quella di registrazione dell'ultimo statuto deliberato. 2. Fotocopia della carta di identità del legale rappresentante della Società/Organizzazione titolare del Progetto; 3. Dichiarazione sottoscritta dal legale rappresentante da cui risulti: a. eventuali modifiche della ragione sociale, intervenute nel corso del periodo cui il finanziamento concesso si riferisce; b. che tutto quanto dichiarato a corredo delle domande corrisponde a verità e può essere riscontrato in qualsiasi momento mediante consultazione degli atti della società; c. che nel rispetto del trattamento dei dati personali di cui alla normativa relativa alla privacy, nulla osta da parte del richiedente a produrre anche in copia tutta la documentazione richiesta o a metterla a disposizione per le necessarie verifiche di quanto dichiarato; d. di essere informato sulle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi previste dall art. 76 del D.P.R , n. 445 e successive modificazioni ed integrazioni; 4. Indicazione dei nominativi degli Educatori Sportivi con relativo Curriculum Vitae attestante il possesso dei requisiti richiesti e copia di documentazione comprovante la partecipazione ai corsi. 5. Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art.46 d.p.r. 28 dicembre 2000 n.445) degli Educatori Sportivi. 8

9 INFORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi dell'art. 13, comma 1, della Legge DECRETO LEGISLATIVO 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati per la definizione della relativa graduatoria di ripartizione del finanziamento cui si riferisce il presente Avviso. Il trattamento di detti dati avverrà presso la sede della Fondazione medesima, con l utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e limiti necessari per perseguire le finalità di cui sopra. Il conferimento dei dati si configura come onere, nel senso che la erogazione del finanziamento è subordinata alla presentazione della documentazione richiesta dalla Fondazione per lo Sport; la conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere consiste nell'esclusione dalla ammissione alla fruizione dei finanziamenti medesimi. I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno della Fondazione implicato nel procedimento; ogni altro soggetto che sia legittimato e vi abbia interesse ai sensi della Legge 07/08/1990, n In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti). 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non e' necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 9

10 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Soggetto attivo della raccolta dei dati è la Fondazione per lo Sport del Comune di Reggio Emilia. Responsabile della raccolta dei dati è il Direttore Dott. Domenico Savino. Si esprime il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13, comma 1, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni ed integrazioni, dichiarando di aver ricevuto l'informativa sul trattamento dei medesimi ex-art. 23 e ss. del medesimo. Data, IL PREDENTE DELLA ASSOCIAZIONE (timbro e firma per esteso leggibile) ALLEGARE AL PRESENTE MODULO FOTOCOPIA LEGGIBILE, IN CARTA SEMPLICE E COMPLETA FRONTE E RETRO, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' CON FOTOGRAFIA IN CORSO DI VALIDITA'. 10

11 DICHIARAZIONE In relazione a quanto sopra lo scrivente dichiara: a) che nel corso del periodo cui il finanziamento richiesto si riferisce sono / non sono intervenute modifiche della ragione sociale. In caso affermativo si specificano di seguito: ; b) che tutto quanto dichiarato a corredo delle domande corrisponde a verità e può essere riscontrato in qualsiasi momento mediante consultazione degli atti della Associazione/ Società sportiva/ente; c) che nel rispetto del trattamento dei dati personali di cui alla normativa relativa alla privacy, nulla osta da parte del richiedente a produrre anche in copia tutta la documentazione richiesta o a metterla a disposizione per le necessarie verifiche di quanto dichiarato; d) di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. N. 445/2000 della possibile decadenza dal diritto di assegnazione del finanziamento in caso di dichiarazioni false. e) Si attesta, inoltre, che le modalità di affiliazione degli associati è avvenuta nel rispetto di tutte le norme di legge, anche fiscali, vigenti. Data, IL PREDENTE DELLA ASSOCIAZIONE (timbro e firma per esteso leggibile) 11

12 DICHIARAZIONE EDUCATORE SPORTIVO DA ALLEGARE AL CV. In relazione a quanto sopra lo scrivente dichiara: a) che tutto quanto dichiarato a corredo delle domande corrisponde a verità; b) che nel rispetto del trattamento dei dati personali di cui alla normativa relativa alla privacy, nulla osta da parte del richiedente a produrre anche in copia tutta la documentazione richiesta o a metterla a disposizione per le necessarie verifiche di quanto dichiarato; c) di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. N. 445/2000 della possibile decadenza dal diritto di assegnazione del finanziamento in caso di dichiarazioni false. Data, (timbro e firma per esteso leggibile) 12