procedura PROTESICA per sistema implantare Proc. 02/10-12 May 01, 2015

Transcript

1 procedura PROTESICA per sistema implantare 2015 Proc. 02/10-12 May 01, 2015

2 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica AVVERTENZA La Procedura Protesica descritta nelle seguenti pagine per l utilizzo dei prodotti del sistema implantare EXACONE Leone è rivolta a professionisti esperti del settore. Qualora si ritenga di non possedere le nozioni appropriate, si consiglia di frequentare corsi specifici al fine di raggiungere un elevato grado di conoscenza e di pratica dell uso dei sistemi implantari. Le norme di utilizzo descritte costituiscono un insieme di istruzioni standard che devono essere adattate alle singole esigenze ed alle particolari situazioni che si presentano in base alla manualità, all esperienza e alla diagnosi effettuata dal medico legalmente abilitato. Inoltre, l uso del prodotto e la procedura seguita sono al di fuori del controllo del produttore. La responsabilità del corretto ed appropriato utilizzo degli strumenti e dei prodotti del Sistema Implantare EXACONE Leone è quindi a carico dell utilizzatore. La prassi suggerita ha valore meramente indicativo essendo ogni singolo caso concreto demandato alla professionalità dell operatore. Come ogni operatore sa perfettamente, inoltre, anche una corretta prassi ed una perfetta realizzazione del dispositivo talora possono essere seguiti da un risultato non soddisfacente per circostanze non ascrivibili a responsabilità dell operatore o della ditta produttrice. PREMESSA La tecnica protesica del sistema implantare EXACONE Leone è analoga a quella utilizzata sui denti naturali. Per la preparazione del moncone e la realizzazione della protesi definitiva su impianti è possibile seguire una Tecnica Diretta o una Tecnica Indiretta. La Tecnica Diretta consiste nell inserimento del moncone direttamente in bocca al paziente e nella sua lavorazione in situ. La presa dell impronta e la preparazione della protesi avvengono seguendo la stessa metodica utilizzata per i monconi di denti naturali. La Tecnica Indiretta consiste nella presa dell impronta con l inserimento del transfer all interno degli impianti per riprodurre l esatta posizione sul modello di gesso. L impronta ed i transfer vengono inviati al laboratorio odontotecnico dove si realizzeranno i monconi, l eventuale provvisorio, a giudizio dell odontoiatra, per l ulteriore condizionamento e per l applicazione di un carico progressivo, e la protesi definitiva. ATTENZIONE: nel caso di correzioni di notevole disparallelismo tra impianti e quindi utilizzo degli appositi monconi, si consiglia di seguire la tecnica indiretta. Per la realizzazione di protesi provvisorie sono disponibili i monconi temporanei. Per ogni piattaforma implantare (standard, large e slim) sono disponibili monconi cilindrici e per il recupero del disparallelismo. Per la piattaforma standard sono disponibili monconi anatomici diritti e angolati. Per la realizzazione di protesi rimovibili su impianti sono a disposizione i monconi a testa sferica e monconi per protesi avvitata adatti per la realizzazione di overdenture su barra. Per la realizzazione di protesi avvitate sono a disposizione gli appositi monconi. Per la scelta del moncone più appropriato per il caso in esame sono disponibili due kit di monconi di prova, uno specifico per i monconi anatomici e uno per tutti i rimanenti monconi. ATTENZIONE: si ricorda di istruire il paziente sulle precauzioni da prendere dopo l installazione della protesi implantare per evitare complicazioni e peggioramenti nelle prestazioni del dispositivo: assicurare una buona igiene orale ed effettuare controlli periodici. La stesura della Procedura Chirurgica e della Procedura Protesica è stata realizzata con il prezioso contributo del Dr. Leonardo Targetti a cui va il nostro ringraziamento. 92

3 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 1) TECNICA INDIRETTA: PRESA DELL IMPRONTA 1.1 Dopo aver rimosso il tappo di guarigione, inserire il transfer corrispondente all impianto ed alla piattaforma scelta. Dopo aver trovato l ingaggio esagonale, esercitare una pressione sopra il transfer in modo da accertarsi del suo completo inserimento. 1.2 Presa dell impronta con pasta unica o con due paste (con tecnica mono o bifasica). Nel caso di presa dell impronta con due paste ed in due fasi, dopo aver rilevato la prima impronta senza transfer si crea una sede adeguata nel materiale per rilevare la seconda impronta di precisione con una pasta ribasante light. 1.3 Il transfer rimane nell impronta grazie alle ritenzioni. Ove ciò non avvenga la sua specifica forma ne facilita il riposizionamento nell impronta. 1.4 Invio dell impronta al laboratorio odontotecnico e posizionamento di un tappo di guarigione sull impianto secondo le procedure già illustrate in precedenza. 93

4 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 2) TECNICA INDIRETTA: PREPARAZIONE DEL MODELLO DI GESSO 2.1 Verifica dell esatta posizione del transfer sull impronta ed eventuale riposizionamento. 2.2 Verificare la corrispondenza delle dimensioni e del codice colore indicati sulle superfici dell analogo e del transfer. Per la realizzazione di modelli con gengiva di silicone, si consiglia l utilizzo dell analogo lungo. Inserimento dell analogo sul transfer grazie all esagono di posizionamento presente sul transfer. Esercitare una lieve pressione sull analogo fino al completo inserimento. 2.3 ATTENZIONE: l analogo deve essere completamente inserito per evitare errori nella realizzazione del modello di gesso. 2.4 Inserimento del pin sull analogo. L accoppiamento tra i due elementi avviene tramite un interferenza conica, pertanto non necessita di ulteriori metodi di fissaggio. 2.5 Posizionamento di una pallina di cera sull estremità del pin. La posizione della pallina indicherà la presenza del pin qualora quest ultimo non fuoriuscisse dal modello di gesso. In questa fase è possibile l utilizzo di un materiale resinoso morbido per la simulazione dei tessuti molli sul modello di gesso. Colatura del materiale che simula la gengiva attorno alla zona dell analogo. 2.6 Colatura del gesso facendo attenzione che la posizione del pin non subisca variazioni. 2.7 Dopo che il gesso ha fatto presa, rimozione con cura del modello dall impronta e verifica dell assenza di imperfezioni. Il transfer grazie al suo design particolarmente ritentivo rimane all interno dell impronta. 94

5 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 2.8 Squadratura del modello di gesso fino all esposizione della cera sopra il pin. 2.9 Eventuale allargamento del gesso intorno al pin se il varco creato dalla pallina di cera non è sufficientemente grande da permettere l estrazione del pin Estrazione del pin dal modello di gesso con una pinza da laboratorio. In tal modo viene creato un canale di accesso posteriore all analogo Risultato finale: modello di gesso con l analogo inserito nell esatta posizione dell impianto in bocca al paziente. 3) TECNICA INDIRETTA: PREPARAZIONE DEL MONCONE 3.1 Con l ausilio dei monconi di prova (pagg. 15 e 28) scegliere il moncone idoneo ed inserirlo nell analogo con l applicazione di una forza impulsiva (battere sopra leggermente con un martellino), ponendo attenzione a trovare l ingaggio nell esagono interno, per la verifica delle dimensioni e pianificazione delle successive modifiche. 3.2 Inserimento dell apposita asta per rimozione monconi sul fondo del modello tramite il canale di accesso precedentemente creato. 95

6 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica Battuta con un martellino e conseguente estrazione del moncone dall analogo. 3.4 Inconamento del moncone sull apposito manico per monconi, ponendo attenzione a trovare l ingaggio nell esagono interno. Il manico agevola la fresatura del moncone evitando danni sullo stesso nonché problemi di surriscaldamento e prese non stabili. 3.5 Prima fase di fresatura del moncone sul manico per monconi. I monconi del sistema implantare EXACONE Leone, grazie alla particolare qualità del titanio utilizzato ed al loro design (monconi pieni), permettono un facile adattamento sia in laboratorio che in bocca al paziente. Particolarmente indicati per eseguire questo tipo di lavoro sono i dischi per separazione e le frese di carburo di tungsteno a taglio incrociato. 3.6 Estrazione del moncone dal manico. Il manico è dotato di uno speciale pulsante che permette una semplice e rapida espulsione del moncone. 3.7 Inserzione del moncone semilavorato nell analogo e applicazione di una forza impulsiva. Se necessario, rifinitura del moncone sul modello di gesso con fresatore parallelometro. 3.8 Inserimento dell apposita asta per rimozione monconi sul fondo del modello tramite il canale di accesso precedentemente creato. Battuta con un martellino e conseguente estrazione del moncone dall analogo. 96

7 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica ATTENZIONE: nel caso di monconi angolati, fare una tacca in asse al cono che diventerà la sede per l apposito percussore o asta con martelletto. Tramite questa tacca si effettuerà una corretta percussione del moncone sull impianto. Nel caso dei monconi anatomici la tacca in asse al cono è già presente sul pezzo. La percussione sui monconi anatomici e sui monconi inclinati su cui si sia ricavata la tacca dovrà essere eseguita con l apposita punta piatta Cat , facendo atten- zione a inclinare lo strumento lungo l asse dell impianto. In caso contrario la punta potrebbe non trovare il giusto appoggio sulla tacca e scivolare lateralmente. Per ottenere una connessione permanente si consiglia di effettuare almeno 2 percussioni consecutive. 3.9 Ceratura, fusione e prova della cappetta o della travata metallica sui monconi che saranno contrassegnati con i nume- ri relativi alla posizione e con un segno dal lato vestibolare. Realizzazione di un provvisorio. Invio dei monconi e delle cappette o delle travate metalliche e del provvisorio allo studio medico. 4) TECNICA INDIRETTA: SCELTA, UTILIZZO E POSIZIONAMENTO DEI MONCONI ANATOMICI EXACONE Evidenziare le diverse inclinazioni degli impianti inserendo negli analoghi le aste (incluse nella confezione) oppure gli appositi monconi di prova. 4.2 Scelta, dal kit di monconi di prova EXACONE 360 (Cat ), del moncone più appropriato al caso specifico. In questo modo è possibile ordinare il moncone selezionato. 97

8 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica Nel moncone anatomico EXACONE 360 l esagono apicale è inserito ma non è connesso in maniera permanente: ciò consente un posizionamento libero a 360 sul modello. Allo stato di fornitura la connessione conica autobloccante fra l esagono e il moncone non è stata attivata, quindi l esagono può ruotare rispetto al moncone stesso. 4.4 Inserimento, con una lieve pressione, del moncone nell analogo corrispondente sul modello, ponendo attenzione a trovare l ingaggio nell esagono interno. Attenzione: non inserire il moncone anatomico EXACONE 360 senza esagono nel modello. 4.5 La posizione angolare dell esagono è casuale, lo è di conseguenza anche quella dell emergenza del moncone. 4.6 Afferrare il moncone anatomico EXACONE 360 e ruotarlo, fino ad individuarne la corretta posizione angolare. Utilizzare eventualmente una pinza universale. 4.7 In questo modo è stato determinato il miglior parallelismo possibile tra i monconi ed è stato scelto l asse di inserimento. 4.8 Fissare la posizione scelta tramite l applicazione di una forza impulsiva sui monconi. 98

9 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica ESAGONO STACCATO 1 ANALOGO 2 MONCONE MODELLO 4.9 Inserimento dell apposita asta per la rimozione dei monconi nel canale di accesso situato sul fondo del modello Applicazione di una forza impulsiva sull asta. L esagono è così collegato in maniera permanente al moncone e allo stesso tempo il moncone è rimosso dall analogo Estrazione del moncone dal modello. L esagono è ora fissato al moncone nella posizione più favorevole ai fini del restauro protesico ed è stato portato a battuta sul corpo del moncone. Rifinire, se necessario, il moncone e realizzare la sovrastruttura facendo riferimento alle indicazioni dei punti ATTENZIONE: prima di effettuare rifiniture o prove della sovrastruttura, fissare sempre i monconi tramite l applicazione di una forza impulsiva per evitare movimenti indesiderati dell esagono La connessione conica autobloccante, una volta attivata, garantisce la stabilità dell esagono in sede e, quindi, il posizionamento del moncone in bocca è univoco. Per il posizionamento finale del moncone seguire le indicazioni generali riportate nei punti In caso di scelta di un moncone anatomico EXACONE 360 angolato a 15 o 25, la battuta di attivazione della connessione dovrà essere eseguita sull apposita tacca con la punta piatta Cat

10 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 5) TECNICA INDIRETTA: POSIZIONAMENTO FINALE PER PIATTAFORME STANDARD E LARGE La tecnica protesica del sistema implantare EXACONE Leone è analoga a quella da sempre utilizzata su denti naturali. Lo studio medico riceve dal laboratorio i monconi lavorati, la cappetta o la travata metallica e il provvisorio. Per la realizzazione di provvisori con monconi temporanei si veda il paragrafo Sblocco del tappo di guarigione con l apposito estrattore a testa esagonale Cat L estrattore, munito di un foro per l inserimento di un filo di sicurezza, viene inserito nell esagono presente sulla testa del tappo di guarigione e successivamente ruotato, con movimento alternato in senso orario o antiorario, per sbloccare il tappo di guarigione. Con l ausilio di una pinzetta, completare la rimozione del tappo dall impianto. Accurato lavaggio e successiva asciugatura dell interno dell impianto. 5.2 Per la prova dei monconi è sufficiente appoggiare i monconi dentro gli impianti facendo attenzione ai numeri corrispondenti. Trovare l ingaggio esagonale ed effettuare manualmente una lieve pres- sione su di essi. In questo modo i monconi saranno sufficientemente ritenuti negli impianti e, se necessario, al termine della prova potranno essere agevolmente rimossi manualmente o con l aiuto di una pinza tipo Weingart Cat. Leone ortodonzia P Prova della cappetta o della travata metallica sui monconi. Verificata la perfetta congruenza della struttura metallica con i monconi, invio della stessa al laboratorio per il completamento del lavoro. [1] [1] Nell eventualità di una non perfetta corrispondenza della travata, secondo il giudizio dell odontoiatra si può procedere al taglio e al riposizionamento della stessa sui monconi. Verificata la corrispondenza della travata, si procede con il fissaggio con resina fotopolimerizzante o autopolimerizzante in bocca al pazien- te. Una volta indurita la resina, presa dell impronta con la struttura metallica ancora in posizione. La travata ritenuta nell impronta è inviata al laboratorio per la saldatura definitiva in modo analogo a come si procede per le strutture fuse realizzate per denti naturali. 100

11 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 5.4 L odontoiatra può optare per l inserzione definitiva dei monconi negli impianti applicando una protesi provvisoria. In questo caso si procede inserendo i monconi mediante l applicazione di una forza impulsiva sull asse longitudinale degli impianti con l apposito percussore. Per ottenere una connessione permanente si consiglia di effettuare 2 percussioni consecutive. In caso di fissaggio di un moncone in regione posteriore, utilizzare l apposita punta curva per battuta Cat In tal caso si consi- glia di effettuare 3 percussioni consecutive. In caso di fissaggio di un moncone angolato, si faccia riferimento alle indicazioni di pag Applicare una protesi provvisoria può favorire un ulteriore condizionamento dei tessuti molli e l applicazione di un carico progressivo. In alternativa si può procedere rimuovendo i monconi con una pinza e riposizionando i tappi di guarigione. Al completamento della protesi definitiva, rimuovere i tappi di guarigione, inserire definitivamente i monconi e applicare la protesi. 5.6 Al momento in cui il protesista decida di inserire il lavoro definitivo, rimozione del provvisorio. Eventuali ritocchi, lucidatura, posizio- namento della protesi definitiva e successiva cementazione. 6) TECNICA INDIRETTA: POSIZIONAMENTO FINALE PER PIATTAFORMA SLIM 6.1 Rimozione del tappo di guarigione con l apposito strumento per tappi Cat Lo strumento per tappi deve essere avvitato nella testa del tappo di guarigione per poter esercitare una trazione sufficiente a rimuovere il tappo. 6.2 Inserzione definitiva del moncone nell impianto mediante l applicazione di una forza impulsiva sull asse longitudinale dell impianto con l apposito percussore. Per ottenere una connessione permanente si consiglia di effettuare 2 percussioni con- secutive. 6.3 Cementazione della corona con chiusura sul collo dell impianto. 101

12 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 7) TECNICA DIRETTA: POSIZIONAMENTO E PREPARAZIONE DEL MONCONE, PRESA DELL IMPRONTA PER PIATTAFORME STANDARD E LARGE 7.1 Sblocco del tappo di guarigione con l apposito posito estrattore a testa esagonale Cat Con l ausilio di una pin- zetta, completare la rimozione del tappo dall impianto. Accurato lavaggio e successiva asciugatura dell interno dell impianto. 7.2 Scelta, dal kit di monconi di prova Standard e Large (Cat ), del moncone più appropriato al caso specifico. Prova del moncone in bocca al paziente. Inserimento del moncone nell im- pianto ponendo attenzione a trovare l ingaggio nell esagono interno. Successiva pressione in modo da ottenere una ritenzione del moncone all interno dell impianto. Evidenziazione di eventuali parti da sgrossare. Rimozione del moncone digitalmente o con l aiuto di una pinza tipo Weingart (Cat. Leone Ortodonzia P ). 7.3 Eventuale sgrossatura, soprattutto in altezza, del moncone con l ausilio dell apposito manico per monconi. 7.4 A sgrossatura terminata inserire il moncone nell impianto ponendo attenzione a trovare l ingaggio nell esagono interno. 7.5 Battuta del moncone con apposito percussore sull asse longitudinale dell impianto. Per una connessione permanente si consiglia di effettuare 2 percussioni consecutive. In caso di fissaggio di un moncone in regione posteriore, utilizzare l apposita punta curva per battuta Cat In tal caso si consiglia di effettuare 3 percussioni conse- cutive. In caso di fissaggio di un moncone angolato, si faccia riferimento alle indicazioni di pag

13 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 7.6 Fresatura del moncone direttamente in bocca al paziente, con abbondante irrigazione. I monconi del sistema implantare EXACONE Leone, grazie alla particolare qualità del titanio utilizzato, con basso coefficiente di conducibilità termica, permettono una facile preparazione sia in laboratorio che in bocca al paziente. 7.6a Per tagli importanti in altezza e sgrossature, utilizzo della fresa di carburo di tungsteno (tipo taglia corona) Cat oppure Cat contenuta nell apposito organizer. Si consiglia di preparare il moncone a chamfer. 7.6b Per la successiva rifinitura, utilizzo della fresa diamantata a grana grossa Cat oppure Cat , contenuta nell apposito organizer. 7.7 Presa dell impronta con tecnica classica come sui denti naturali ed invio della stessa al laboratorio odontotecnico per la preparazione della protesi. È consigliabile l applicazione di una protesi provvisoria per ottenere un condizionamento dei tessuti molli guidato dal provvisorio stesso. 8) OVERDENTURE SU MONCONI A TESTA SFERICA 8.1 A guarigione dei tessuti molli avvenuta, presa dell impronta con i transfer standard, invio dell impronta al laboratorio e realizzazione del modello in gesso (par. 1 e 2 della procedura protesica). Scelta dal kit di monconi di prova Cat dei monconi a testa sferica in base allo spessore della gengiva disponibile e all inclinazione degli impianti. Il moncone deve emergere dalla gengiva almeno di 1 mm per evitare che successi- vamente le cuffie comprimano i tessuti molli. 8.2 Se vengono utilizzati monconi a testa sferica angolati EXACONE 360, la procedura per il fissaggio permanente dell esagono al corpo del moncone è analoga a quella per monconi anatomici EXACONE 360 (punti della procedura protesica). Invio del modello e dei monconi scelti allo studio. 103

14 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica Dopo aver rimosso i tappi di guarigione (punto 7.5 della procedura chirurgica) e aver lavato ed asciugato accuratamente l interno dell impianto, inserzione del moncone a testa sferica nell impianto con l applicazione di una forza impulsiva (battuta con apposito percussore) sull asse longitudinale. Per ottenere una connessione permanente, si consiglia di effettuare 2 percussioni consecutive sui monconi diritti e 4 percussioni sui monconi angolati. 8.4 Scelta del tipo di attacco da fissare nella protesi mobile fra le seguenti opzioni: 1) cuffia con O-Ring 2) micro-cuffia con micro O-Ring 3) micro-cuffia con cappetta. Tutti gli attacchi devono essere della stessa tipologia. 8.5 Inserzione delle cuffie scelte sulla testa dei monconi. Presa dell impronta e invio in laboratorio. In questo modo la realizzazione della protesi definitiva potrà avvenire con uno spazio opportuno in corrispondenza delle cuffie. Rimozione delle cuffie ed eventuale adattamento della protesi provvisoria. 8.6 Verifica della protesi definitiva, in particolare dello spazio lasciato per l alloggiamento delle cuffie. 104

15 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 8.7 Eventuale scarico della protesi definitiva in corrispondenza degli alloggiamenti per ottenere un perfetto appoggio mucoso della protesi senza frizioni sulle cuffie. ATTENZIONE: Si consiglia in una prima fase di consegnare la protesi definitiva senza cuffie in modo da adattare i tessuti e correggere eventuali decubiti. Lasciare stabilizzare la protesi per un periodo adeguato a giudizio dell odontoiatra. 8.8 A stabilizzazione avvenuta, posizionamento, in corrispondenza di ciascun moncone, dell anello distanziale corrispondente alla cuffia scelta. Gli anelli distanziali consentono un preciso fissaggio della cuffia nella protesi senza dislocamenti, favoriscono la corretta resilienza della protesi e impediscono la colata della resina nei sottosquadri delle teste. micro cuffia con cappetta 10 cuffia o micro cuffia con O-ring ANELLO BASSO micro cuffia con cappetta ANELLO ALTO ANELLO ANGOLATO 8.8a L anello distanziale BASSO si utilizza per il fissaggio nella protesi della cuffia con O-Ring e della micro-cuffia con micro O-Ring. 8.8b L anello distanziale ALTO si utilizza per il fissaggio nella protesi della micro cuffia con cappetta in asse con la testa del moncone. 8.8c L anello distanziale ALTO ANGOLATO, facilmente riconoscibile dalla presenza della pro- tuberanza che ne indica il massimo spessore, consente il fissaggio della micro cuffia con cappetta nella protesi con un angolazione maggiorata di 10 rispetto alla testa del moncone. In questo modo si può favorire il recupero del disparallelismo fra le teste dei monconi. 105

16 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica Posizionamento, in corrispondenza di ciascun moncone, di un quadrato di diga per evitare che i tessuti molli vengano in contatto con l acrilico Inserzione delle cuffie sulla testa dei monconi. Si ricorda che tutte le cuffie devono essere fissate nella protesi nello stesso momento e non in tempi diversi Colatura di acrilico sulle cuffie Riempimento con acrilico degli alloggiamenti per le cuffie ricavati nella protesi Applicazione della protesi in bocca al paziente sopra i monconi Chiusura della bocca del paziente in posizione occlusale corretta. 106

17 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 8.15 Al termine del processo di polimerizzazione dell acrilico, rimozione della protesi dalla bocca del paziente. Le cuffie, grazie alla loro superficie particolarmente ritentiva, rimangono all interno della protesi. Rimozione delle dighe e degli anelli distanziali dai monconi Asportazione dell acrilico in eccesso fino a totale scopertura del bordo inferiore delle cuffie. Asportazione dell acrilico che potrebbe causare decubiti nella zona vicino agli impianti. Successiva lucidatura. Consegna della protesi al paziente. SOSTITUZIONE DEGLI O-RING Al momento della sostituzione di un O-ring, dopo aver rimosso dalla cuffia metallica l O-ring da sostituire, spruzzare sul nuovo O-ring dello spray siliconico o lubrificarlo con della vaselina per favorirne la scorrevolezza nella cuffia metallica. Quindi, dopo averlo spinto all interno della cuffia con delle pinzette in plastica, portarlo in sede con uno strumento di utilità arrotondato, la cui testa si inserisca nel foro degli O-ring. Sono sufficienti dei piccoli movimenti circolari per alloggiare l O-ring nella sua sede. Si consiglia di lavorare sotto un visore ad almeno 4 ingrandimenti per una migliore visibilità dell operazione. SOSTITUZIONE DELLE CAPPETTE Al momento della sostituzione di una cappetta, dopo aver rimosso dalla cuffia metallica la cappetta da sostituire, inserire la nuova cappetta nella cuffia per mezzo dell apposito strumento per montaggio cappetta Cat Dopo aver posizionato la cappetta sulla punta di tale strumento, è sufficiente spingere con questo la cappetta all interno della cuffia, fino a percepire uno scatto che indica l avvenuto ingaggio. Verificare comunque, al termine dell operazione, che la cappetta sia alloggiata completamente nella cuffia metallica e che il suo bordo sia a livello con quello della cuffia stessa. MANUTENZIONE DELLA PROTESI Si raccomanda il follow-up del paziente con cadenza almeno semestrale, con contestuale verifica della ritentività ed eventuale sostituzione delle femmine (O-ring o cappette) se rovinate o, nel caso delle cappette, se il paziente necessitasse di un diverso livello di ritenzione. In caso di ribasatura della protesi mobile, sostituire sempre gli O-ring o le cappette al termine dell operazione. Qualora non fosse sufficiente una semplice ribasatura della protesi ma fosse necessario procedere con un riposizionamento ex novo delle cuffie metalliche all interno dell overdenture, rimuovere le cuffie dalla struttura in resina con una piccola fresa e sostituirle con cuffie nuove, seguendo le indicazioni sopra riportate (punti ). Si ricorda che si devono sempre riposizionare tutte quante le cuffie presenti nella protesi e non solamente una o una parte di esse. 107

18 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 9) OVERDENTURE SU BARRA E PROTESI AVVITATE 9.1 A guarigione dei tessuti molli avvenuta, presa dell impronta con i transfer standard, invio dell impronta al laboratorio e realizzazione del modello in gesso (par. 1 e 2 della procedura protesica). Progettazione della riabilitazione protesica e scelta, dal kit di monconi di prova Cat , dei monconi per protesi avvitata in base allo spessore della gengiva disponibile e all inclinazione degli impianti. 9.2 Se vengono utilizzati monconi per protesi avvitata angolati EXACONE 360, la procedura per il fissaggio permanente dell esagono al corpo del moncone è analoga a quella per monconi anatomici EXACONE 360 (punti della procedura protesica). Si ricorda la necessità di fissare i monconi sul modello tramite l applicazione di un numero sufficiente di percussioni. Invio del modello e dei monconi scelti allo studio. 9.3 Dopo aver rimosso i tappi di guarigione (punto 7.5 della procedura chirurgica) e aver lavato ed asciugato accuratamente l interno dell impianto, inserzione dei monconi negli impianti e applicazione di una forza impulsiva (battuta con apposito percussore) sulla testa dei monconi. Per ottenere una connessione permanente, si consiglia di effettuare 2 percussioni consecutive sui monconi diritti e 5 percussioni sui monconi angolati. 9.4 PRESA DELL IMPRONTA SUI MONCONI Avvitare manualmente gli appositi transfer per monconi sui monconi del diametro corrispondente, fino a portarli a battuta. 9.5 Presa dell impronta monofasica impiegando tecnica e materiale idonei (si consi- glia un polietere). La geometria del transfer consente un agevole rimozione dell impronta. I transfer restano avvitati sui monconi, men- tre nel materiale da impronta resta la loro copia in negativo. 108

19 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 9.6 Dopo aver svitato manualmente i transfer dai monconi, invio dell impronta e dei transfer al laboratorio odontotecnico e posizionamento delle cuffie di protezione sui monconi. Le cuffie, fornite nella confezione dei transfer, vengono fissate tramite le viti di connessione standard utilizzando l apposito raccordo Cat mon- tato sull avvitatore manuale Cat In caso di utilizzo di una protesi pre-esistente, scaricarla adeguatamente in corrispondenza dei monconi, in modo da poterla collocare in sede senza precontatti. 9.7 Avvitamento dell analogo-moncone, facil- mente identificabile con il codice colore, sul transfer corrispondente, accertandosi di portarlo a battuta. 9.8 Riposizionamento dell insieme analogo+ transfer nell impronta. La specifica forma del transfer consente di percepire facilmente il raggiungimento della quota corretta. MODELLO ANALOGO- MONCONE TRANSFER IMPRONTA 9.9 In caso di impiego dell analogo-moncone angolato, la geometria simmetrica del transfer consente di ruotare la posizione dell insieme analogo+transfer nell impronta fino a determinare la posizione più favorevole alla realizzazione del modello. Ruotare in senso orario per evitare svitamenti fra le parti Realizzazione di un nuovo modello master in cui sono inglobati gli analoghi-moncone. Si suggerisce di utilizzare un gesso duro di tipo

20 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica a) REALIZZAZIONE DI UNA BARRA TRADIZIONALE 9.11a Se si opta per la realizzazione di una barra tradizionale (es. tipo Dolder), possono essere utilizzate le cappette calcinabili standard. 9.12a Unione delle cappette agli analoghi-moncone tramite le viti di connessione standard utilizzando l apposito raccordo Cat montato sull avvitatore manuale Cat Fare attenzione a non serrare eccessivamente le viti sulle cappette calcinabili. 9.13a Realizzazione della barra con varie opzioni: 1) utilizzo delle cappette calcinabili standard; 2) tecniche CAD-CAM. Dopo aver ultimato la struttura, realizzazione della protesi o adattamento della pre-esistente con un adeguata sede per la barra e realizzazione dei mezzi di ancoraggio alla barra stessa. Trasferimento del lavoro allo studio. 9.14a Dopo la rimozione delle cuffie di protezione, posizionamento della struttura ed avvitamento sui monconi. 9.15a Aggancio della protesi sulla barra per mezzo degli appositi attacchi. 110

21 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica b) REALIZZAZIONE DI UNA PROTESI AVVITATA 9.11b Se si opta per la realizzazione di una barra fresata o di una protesi avvitata (es. Toronto Bridge), si possono utilizzare le cappette calcinabili alte, le cappette in titanio oppure le viti lunghe di lavoro Cat , che consentono di realizzare, al momento della modellazione della struttura, un canale di dimensioni adeguate per l accesso delle viti di connessione. 9.12b In caso di utilizzo delle cappette calcinabili alte, unione delle cappette agli analoghimoncone tramite le viti di connessione a testa alta, utilizzando l apposito raccordo Cat montato sull avvitatore manuale Cat b Realizzazione della struttura con tecnica tradizionale o con tecnica CAD-CAM. È possibile procedere scegliendo fra diversi accessori disponibili: 1) utilizzo delle cappette calcinabili alte e/o standard; 2) utilizzo delle cappette in titanio; 3) utilizzo delle viti lunghe di lavoro. Ultimazione della protesi. Trasferimento del lavoro allo studio. 9.14b Dopo la rimozione delle cuffie di protezione, posizionamento della protesi ed avvitamento sui monconi. Utilizzo delle cappette in titanio Di seguito si riporta un esempio di utilizzo delle cappette in titanio: realizzazione di una protesi avvitata provvisoria in una procedura di carico immediato. Cappette in titanio avvitate sui monconi sul modello in gesso e modellato dello scheletrato di rinforzo. Protesi provvisoria scaricata in corrispondenza delle cappette. Protesi provvisoria posta sul modello: su questa si stabilisce l eventuale riduzione in altezza delle cappette. Fissaggio in bocca della protesi alle cappette avvitate sui monconi, ottenendo così la passività della struttura. Protesi rifinita con le cappette incollate al suo interno. Protesi provvisoria avvitata in bocca. 111

22 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica Uso della sincristallizzatrice Le cappette in titanio, avendo uno spessore adeguato, possono essere solidarizzate con un filo in titanio attraverso un processo di saldatura, che può essere effettuata sia intra-oralmente che su modello di laboratorio. La saldatura endorale, effettuata con apposite apparecchiature dette sincristallizzatrici, consente la solidarizzazione degli impianti senza alcun surriscaldamento dei tessuti peri-implantari, assicurando una perfetta passività della struttura. È una tecnica che, solidarizzando gli impianti, aumenta la predicibilità delle procedure di carico immediato. PROTESI TIPO ALL-ON-FOUR O ALL-ON-SIX Per evitare procedure di chirurgia avanzata, in caso di arcate totalmente edentule e fortemente atrofiche, esiste la possibilità di posizionare un numero ridotto di impianti normalmente 4 o 6 collocando i due impianti distali con una elevata angolazione ( tilted implants ) in modo da avere l emergenza protesica più posteriore possibile. Si realizza così una protesi fissa avvitata che, se ne esistono i presupposti, si associa a procedure di carico immediato. L elevata robustezza della connessione a cono Morse e la presenza di monconi angolati ad elevata inclinazione rende la sistematica EXACONE ideale per tale tipo di soluzione. Per facilitare la presa di impronta su monconi non ben parallelizzati, sono stati realizzati dei transfer per impronta in tecnica pick-up. Di seguito si riportano i passaggi che, con tali accessori, vanno a sostituire quelli riportati ai punti della procedura protesica. PRESA DELL IMPRONTA SUI MONCONI IN TECNICA PICK-UP Dopo aver posizionato gli appositi transfer pick-up sui monconi del diametro corrispondente, avvitare la vite pick-up Cat con l apposito avvitatore corto Cat , fino a portare la vite a battuta sul transfer. Utilizzare un portaimpronta forato personalizzato, verificando che le teste delle viti pick-up emergano dalla base del cucchiaio o eventualmente scoprendole prima dell indurimento del materiale. Presa dell impronta monofasica impiegando tecnica e materiali idonei. Una volta che il materiale è indurito, svitare le viti pick-up e rimuoverle dai transfer. Rimozione del cucchiaio dal cavo orale: i transfer pick-up restano inglobati nel materiale da impronta. Invio dell impronta e delle viti pick-up al laboratorio odontotecnico. Posizionamento delle cuffie di protezione sui monconi (vedi punto 9.6). Avvitamento su ciascun transfer dell analogo-moncone del diametro corrispondente per mezzo della vite pick-up, accertandosi di portare i pezzi a battuta. 112

23 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 10) MONCONI MULTITECH: INDICAZIONI DI USO Verificare sempre che il condizionamento dei tessuti molli permetta il corretto ingaggio del moncone personalizzato nell impianto. In caso di utilizzo della cappetta calcinabile per la modellazione della porzione personalizzata, utilizzare per il condizionamento il tappo di guarigione della piattaforma Large. ATTENZIONE: nel caso in cui la piattaforma del moncone personalizzato sia più ampia del tappo di guarigione Large, prevedere un condizionamento specifico dei tessuti molli. Se viene utilizzato un moncone MultiTech angolato EXACONE 360, la procedura per il fissaggio permanente dell esagono al corpo del moncone è analoga a quella per monconi anatomici EXACONE 360 (punti della procedura protesica). Realizzazione della porzione di moncone personalizzata: CON TECNOLOGIA CAD/CAM tramite acquisizione digitale della posizione del moncone sul modello, modellazione della porzione di moncone personalizzata con software dedicato e lavorazione in laboratorio con macchinario CAM dedicato o invio del file ad un centro di lavorazione per la realizzazione definitiva. Modello più MultiTech Scannerizzazione Progettazione Realizzazione con macchina CAM Nel caso di utilizzo di zirconia, sinterizzare Per l incollaggio della porzione personalizzata su MultiTech, nel caso di zirconia, si consiglia di utilizzare NIMETIC CEM (3M Espe) o MULTILINK HYBRID ABUTMENT (Ivoclar Vivadent) 113

24 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica Modello più MultiTech Scannerizzazione Progettazione Invio del progetto al centro di lavorazione Ricevimento del manufatto Per l incollaggio del manufatto su MultiTech, nel caso di metallo, si consiglia di utilizzare NIMETIC CEM (3M Espe) o cemento composito trasparente CON METODICA TRADIZIONALE tramite utilizzo del preformato calcinabile posizionato sul moncone, adattato e modellato in cera e/o resina, e realizzazione della porzione di moncone personalizzata tramite fusione. Modello più MultiTech Posizionamento del preformato calcinabile su MultiTech Adattamento del preformato calcinabile Modellazione del manufatto con cera Fusione Per l incollaggio della porzione personalizzata su MultiTech, nel caso di metallo, si consiglia di utilizzare NIMETIC CEM (3M Espe) o cemento composito trasparente 114

25 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 11) SCANSIONE INTRAORALE E UTILIZZO DEI MONCONI TI-BASE Impronta digitale 11.1 Collegare l apposito posizionatore allo scan post, ingaggiandolo sul pilastro coronale Con l ausilio del posizionatore, inserire lo scan post nell impianto: dopo aver trovato l ingaggio esagonale, esercitare una pressione sopra lo scan post in modo da accertarsi del suo completo inserimento Rimozione del posizionatore per scan post Dopo aver scelto il tipo di scan body (bianco o grigio) in funzione dello scanner intraorale, collocare lo scan body sopra lo scan post, utilizzando il repere angolare per trovare la corretta posizione e accertandosi di averlo portato a battuta Una volta che i componenti sono correttamente in sede, acquisire l impronta con apposito scanner intraorale. È possibile eseguire la procedura anche su modello, inserendo l insieme composto da scan post e scan body nell analogo e acquisendo l impronta con apposito scanner da laboratorio. Per maggiori dettagli sulla procedura, si faccia riferimento al materiale esplicativo associato al codice QR. Realizzazione del manufatto protesico Per quanto riguarda le fasi di realizzazione del manufatto protesico con l impiego dei monconi Ti-Base, si faccia riferimento al materiale esplicativo associato al codice QR. ATTENZIONE: in caso di utilizzo del moncone Ti-Base per impianto 3,3 mm, utilizzare per il condizionamento dei tessuti molli il tappo di guarigione della piattaforma Large. La continua e rapidissima evoluzione delle tecnologie digitali implica un costante aggiornamento tanto delle procedure quanto dei componenti ad esse associati. Si rimanda pertanto alla versione online della procedura protesica e ai video esplicativi ad essa associati per la consultazione dei relativi aggiornamenti. 115

26 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 12) MONCONI TEMPORANEI: PROCEDURA DI IMPIEGO I monconi temporanei EXACONE sono accessori protesici destinati a supportare una protesi provvisoria su impianti. Per la loro finalità sono monconi destinati ad essere mantenuti all interno del cavo orale per un periodo di tempo limitato e comunque non superiore a 6 mesi. I monconi temporanei EXACONE sono fabbricati con un ultrapolimero cioè un polimero con elevatissime caratteristiche meccaniche altamente biocompatibile e facilmente fresabile. Tale materiale è radiotrasparente e può essere sterilizzato in autoclave a 135 C. Possono essere utilizzati sia in tecnica diretta che in tecnica indiretta; possono pertanto essere preparati sia direttamente in bocca che in laboratorio. La protesi provvisoria deve essere sempre in sotto-occlusione, al fine di ridurre l effetto del carico masticatorio. Si suggerisce di non utilizzare monconi temporanei Ø3,3 per riabilitazioni protesiche singole. POSIZIONAMENTO DEL MONCONE TEMPORANEO 12.1 Moncone temporaneo cilindrico in PEEK. Si può osservare come il tratto di accoppiamento sia analogo a quello dei monconi definitivi in titanio, con connessione EXACONE. 12.2a Inconamento del moncone sull apposito manico per monconi, ponendo particolare attenzione a trovare l ingaggio dell esagono interno. Successiva fresatura del moncone. Si suggerisce l impiego di frese diamantate a grana grossa; si suggerisce di usare le frese a basso numero di giri ed esercitando poca pressione. In alternativa è possibile preparare il moncone direttamente in bocca. La rimozione dal manico per monconi avviene grazie all apposito pulsante. L eventuale rifinitura del moncone può essere effettuata sul modello in gesso oppure direttamente in bocca. In caso di preparazione sul modello in gesso, si faccia riferimento al paragrafo della Procedura Protesica Tecnica indiretta: preparazione del moncone. 12.2b In caso di impiego di un moncone temporaneo angolato, è necessario realizzare una tacca in asse al cono che diventerà la sede per l appoggio dell apposito percussore. 116

27 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica 12.3 Inserire il moncone temporaneo nell impianto, ponendo particolare attenzione a trovare l ingaggio dell esagono interno. 12.4a Applicare sul moncone una forza impulsiva diretta lungo l asse longitudinale dell impianto con l apposito percussore. Si consiglia di effettuare due percussioni consecutive. 12.4b Attenzione: a causa della natura del materiale, la punta del percussore potrebbe tendere a scivolare durante l applicazione della battuta. Si suggerisce, in tal caso, di sorreggere la punta con le dita durante l operazione. 12.4c In caso di impiego di un moncone temporaneo angolato, la percussione dovrà essere eseguita con l apposita punta piatta Cat , facendo attenzione a inclinare lo strumento lungo l asse dell impianto. Per il fissaggio della protesi provvisoria ai monconi si suggerisce l impiego di un cemento per uso temporaneo. ATTENZIONE: non cementare extra-oralmente la corona provvisoria ma fissarla al moncone sempre dopo che questo è già stato inconato nell impianto. 117

28 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE procedura protesica RIMOZIONE DEL MONCONE TEMPORANEO Nel caso in cui si voglia rimuovere il moncone dall impianto con l intenzione di riposizionarlo in un secondo momento, è necessario estrarlo ponendo particolare attenzione ad evitarne la deformazione. Per prima cosa, rimuovere la protesi provvisoria dal moncone con un apposito strumento leva-corone. 12.5a Utilizzando delle pinze da estrazione o altro tipo di pinze con branche curve e ritentive, afferrare l emergenza del moncone il più vicino possibile al margine gengivale ed applicare una forza di trazione. Si suggerisce di proteggere l arcata antagonista frapponendo un dito fra questa e il moncone da rimuovere. 12.5b In caso di impiego di un moncone temporaneo angolato, la forza di trazione deve essere diretta come l asse del cono e non come l emergenza del moncone. ATTENZIONE: è importante evitare movimenti, anche piccoli, di torsione, per evitare di danneggiare l esagono apicale. In alternativa alla procedura sopra indicata, dopo aver rimosso la protesi provvisoria, è possibile rimuovere il moncone anche applicando una rotazione pura oppure una flessione pura. In entrambi i casi, però, il moncone resterà deformato in maniera permanente e non sarà quindi più riposizionabile. A titolo esemplificativo si riporta di seguito la procedura di rimozione per flessione. 12.6a Utilizzando delle pinze da estrazione, afferrare l emergenza del moncone il più vicino possibile al margine gengivale ed applicare una flessione continua. Deformare il moncone fino a percepire una perdita di tenuta del suo tratto conico di accoppiamento. 12.6b Una volta piegato a sufficienza il moncone, rimuoverlo con una semplice trazione. Si suggerisce di proteggere l arcata antagonista frapponendo un dito fra questa e il moncone. ATTENZIONE: è importante che il moncone venga flesso con un movimento continuo e non con un movimento alternato. 118

29 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE rimozione dei monconi INDICAZIONI PER LA RIMOZIONE DEL MONCONE LEONE I monconi Leone sono caratterizzati da una connessione conica autobloccante, che, una volta attivata, determina una unione molto forte (saldatura a freddo) con l impianto dentale. Occasionalmente si possono presentare dei casi in cui si desideri sostituire il moncone connesso all impianto con uno nuovo di diversa geometria, essenzialmente in seguito alla necessità di un cambio di tipologia di riabilitazione protesica. Per casi come questi è stato sviluppato uno strumento dedicato alla rimozione di monconi Leone, derivato da delle pinze da estrazione appositamente modificate. Tale dispositivo si basa sul cosiddetto effetto cuneo, in cui si sviluppa una forza estrattiva che dipende dalla geometria del moncone, in particolare del suo tratto transmucoso. ATTENZIONE: per il corretto funzionamento dello strumento il tratto transmucoso del moncone deve risultare totalmente integro e non alterato dalla preparazione protesica. Sono stati pertanto realizzati due diversi strumenti, uno specifico per monconi della piattaforma protesica Standard e l altro specifico per monconi della piattaforma protesica Large. Ciascuno dei due strumenti è, invece, universale per quanto riguarda il diametro di connessione, ovverosia può essere utilizzato indifferentemente su monconi Ø3,3 Ø4,1 Ø4,8 mm Per l impiego dello strumento è necessario esporre la superficie coronale del colletto implantare, preferibilmente attraverso l apertura di un lembo a spessore totale. Questo permette allo strumento di andare in appoggio sul colletto dell impianto e anche di ottenere una perfetta visibilità della zona e di eliminare ogni ostacolo legato ai tessuti molli. Per il corretto funzionamento dello strumento è inoltre necessario rimuovere la corona - se presente - dal moncone, in modo da evitare che questa possa ostacolare la chiusura delle branche della pinza. 119

30 SISTEMA IMPLANTARE EXACONE LEONE rimozione dei monconi a, b Dopo essere state inserite a livello del tratto transmucoso del moncone ed essere andate in appoggio sul colletto dell impianto, le branche dello strumento, stringendosi, esercitano sul moncone una forza estrattiva. Tale spinta verso l esterno si sviluppa per effetto cuneo, grazie all angolazione della superficie interna delle branche. CLICK! 13.3 Una volta afferrato saldamente il moncone, si deve proseguire nello stringere le pinze spingendole verso il colletto dell impianto: in questo modo, per effetto cuneo, si determina l estrazione del moncone, percependo chiaramente un rumore di sblocco. Se tale operazione non dovesse essere sufficiente, una volta portate le branche a battuta sul colletto implantare si può favorire l estrazione applicando una forza composta di trazione e torsione. È fondamentale, in questa fase, proteggere adeguatamente l arcata antagonista, in quanto lo sblocco e la conseguente rimozione del moncone avvengono in maniera molto brusca, quindi lo strumento utilizzato potrebbe andare a sbattere contro gli elementi antagonisti. ATTENZIONE: Con la procedura riportata si danneggia il moncone a livello della connessione conica, rendendolo così inutilizzabile. Risulta pertanto necessario sostituirlo con un moncone nuovo. 120