BARACK H. OBAMA CE L HA FATTA: LA RIFORMA SANITARIA È LEGGE

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1 BARACK H. OBAMA CE L HA FATTA: LA RIFORMA SANITARIA È LEGGE di Ettore Jorio (Professore di Diritto Amministrativo sanitario Università della Calabria) 24 marzo 2010 Barack H. Obama passerà alla storia come il terzo presidente degli Usa che ha approvato un provvedimento legislativo, in senso stretto, sensibilmente modificativo dell organizzazione sanitaria americana, soprattutto in termini di allargamento della fascia assistita. Certamente il provvedimento più organico, dopo quello che ha istituito nel 1965 i programmi pubblici (Medicare e Medicaid), dal momento che stravolge complessivamente il sistema, mettendo in discussione il paradigma sul quale la sanità del suo Paese è da sempre improntata. Mi riferisco alla cosiddetta assistenza assicurativa, gestita e garantita dalle grandi compagnie private statunitensi attraverso le polizze dalle stesse negoziate. Nella serata domenicale del 21 marzo 2010, la Camera dei Rappresentanti Usa, in una seduta magistralmente condotta dalla speaker Nancy Pelosi - che ha utilizzato, per sancirne l approvazione, lo stesso maglietto istituzionale usato nel 1965 dal suo omologo J. Dingell per battere il sì della Camera Bassa al programma di assistenza agli anziani e disabili, denominato Medicare -, è quindi accaduto che Barack Obama ha condotto in porto la sua idea di sanità. Tutto questo dopo oltre settanta anni di storia democratica ideologizzata in tal senso, ove: Franklin D. Roosevelt ebbe ad insediare, negli anni 30/40, nell ordinamento Usa la cosiddetta Social Security; federalismi.it n. 6/2010

2 John F. Kennedy ebbe ad ideare, nel 1960, i programmi di protezione sociale; Lyndon Johnson ebbe ad istituire, nel 1965, i programmi Medicare e Medicaid; Jimmy Carter ebbe a tentare vanamente, nel 1976, l istituzione di un assistenza sanitaria universale; Bill Clinton ebbe ad esperire, nel 1993, pressanti tentativi per l estensione del diritto alla salute attraverso un ridimensionamento del sistema assicurativo privato basandosi sul modello National Haid Service; John Kerry ebbe a registrare, nel 2004, una sonora sconfitta elettorale contro George W. Busch imperniando la propria campagna elettorale sul tema della estensione del diritto alla salute. Un risultato, quello ottenuto dal neo-presidente, francamente un po ridimensionato nei contenuti specifici rispetto alle originarie sue aspettative, dal momento che dal testo condiviso è scomparsa la cosiddetta public option, ovverosia l ingresso dello Stato nella gestione diretta della salute dei cittadini americani. Dunque, un prodotto legislativo mediato, soprattutto all interno del gruppo dei democratici, fortemente variegato nel sostenere la portata dei diritti sociali in gioco - primi fra tutti i problemi correlati all aborto terapeutico - e nel sopportare i possibili incrementi fiscali che ne potrebbero derivare a copertura di maggiori costi pubblici, nei confronti dei quali sono molto sensibili i cosiddetti blue dogs. Tutto questo è accaduto tenendo conto che la soluzione testuale condivisa alla Camera dei Rappresentanti, nella giornata d esordio della primavera con 219 voti favorevoli e 212 contrari, tra i quali 34 democratici dissenzienti, quindi con tre voti in più del magic number, ovverosia il quorum vitale -, rappresenta, di fatto, la conferma dell ipotesi legislativa già formalizzata e approvata alla Camera Alta il trascorso 24 dicembre Quanto ai particolari contenuti, ancorché anticipati per sintesi nei precedenti otto articoli pubblicati su questa rivista 2 - ove sono state progressivamente rappresentate le modifiche e le integrazioni all originario testo intervenute nel corso delle diverse occasioni istituzionali e dei tentativi politici esperiti - si rinvia ad un lavoro più organico nel quale saranno analizzati i 1 Sempirni F., Obama esulta il nostro sogno diventa realtà, La Stampa, 23 marzo Jorio E., ivi: La riforma sanitaria di Barack H. Obama, n. 17, 2009; La riforma di Barack H. Obama è all esame del Senato americano. Le iniziative parlamentari dell opposizione repubblicana, n. 19, 2009; Gli organi tecnici istituzionali del Congresso promuovono la riforma sanitaria di Obama, n. 20, 2009; La Commissione finanze del Senato americano approva il progetto di riforma di Barack H. Obama, Rispunta la public option, n. 21, 2009; La Camera dei Rappresentanti degli Usa dice si alla riforma Obama, n. 22, 2009; Dopo la Camera dei Rappresentanti, anche il Senato Usa approva la riforma Obama in via procedurale, n. 23, 2009; Il Senato Usa ha approvato la riforma sanitaria. Scompare la formale introduzione della public option, ma la si concretizza per via indiretta, n. 25, 2009; Barack H. Obama tenta la strada politica per fare propria nel Congresso la riforma sanitaria, n. 3,

3 singoli innumerevoli disposti di cui si compone il testo legislativo. Qui mi limito a considerare che la riforma approvata nulla ha prodotto sul fronte della sottrazione della organizzazione sanitaria Usa dalla sua peculiarità. Quella caratteristica di sistema prevalentemente privatistico che ha determinato un consistente deficit di assistenza alla popolazione, esclusa dalla assicurazione sociale caratteristica nella misura del 15%, tanto da lasciare oltre 47 milioni di americani in balia di se stessi. Allo stesso modo, il testo di legge condiviso dal Congresso, mettendo da parte l aspettativa di partenza, sulla quale Obama fondava la sua riforma, non prevede alcuna ipotesi di public option, ovverosia non va ad istituire alcuna insinuazione diretta dello Stato nella gestione della salute, limitandosi ad addolcire il peso economico delle polizze, sì da facilitarne l acquisito a circa 32 milioni di statunitensi, precedentemente esclusi. Quale il percorso a venire? A margine del richiamato testo legislativo di rivisitazione del sistema sanitario ne è stato approvato un altro di 153 pagine (con 220 voti favorevoli e 211 contrari), caratterizzato da emendamenti organicamente individuati per arricchire la riforma di quei contenuti individuati da parte dei deputati democratici ma non ancora condivisi nell ipotesi licenziata dai senatori il 24 dicembre dello scorso anno. Insomma, una specie di legge di accompagno alla riforma approvata, da sottoporre all esame della Camera Alta utilizzando il previsto iter di riconciliazione, solitamente frequentato negli Usa allorquando vengono esaminate e votate le leggi finanziarie. Una procedura parlamentare per la cui conclusione favorevole basterebbe la maggioranza semplice di 51 voti sui 100 disponibili, piuttosto che dei 60 conseguiti in occasione dell approvazione prenatalizia. Quella maggioranza qualificata venuta meno, tra l altro, ai democratici a seguito del decesso del senatore Ted Kennedy e della successiva elezione, in sua vece, del candidato repubblicano Scott Brown. Dunque, due scansioni temporali e modali completamente differenziate. L una per la riforma sanitaria vera e propria denominata Patient protection and affordable care act - che è andata direttamente alla firma del Presidente Obama, in quanto identica a quella già formalmente condivisa dal Senato - e l altra per gli emendamenti, rappresentativi della resistenza delle istanze dei democratici più progressisti. Quanto alla ratifica presidenziale, avvenuta nella mattinata del 24 marzo, è caratterizzata da alcuni eventi emotivi: a) la dedica della legge, da parte di Obama, alla sua mamma; b) la presenza dei parenti dei soggetti deceduti, a causa di una sanità economicamente condizionante per i non abbienti, che hanno accompagnato Obama in tutta la sua campagna 3

4 promozionale; c) la firma del Presidente apposta, alla presenza dei figli di John e Ted Kennedy, con venti stilografiche diverse destinate a rappresentare il simbologico ricordo della vittoria conseguita per tutti coloro che vi hanno fattivamente collaborato. Il percorso frequentato dall idea di salute di Obama - sensibilmente ridimensionata e, quindi, depotenziata rispetto alle originarie prospettive che privilegiavano l ingresso di una sorta di gestione diretta dello Stato nell assistenza sanitaria - ha messo a nudo l America in materia di tutela dei diritti sociali. Un problema, questo, per decenni sconosciuto ai più, stigmatizzato dalla rappresentazione cinematografica/denuncia di Michael Moore e fatto proprio da Barack Obama, il quale ha impegnato in ciò la sua faccia e ogni sua energia. A fronte di tutto questo è emerso uno spaccato assistenziale nei confronti del quale gli europei hanno difficoltà ad identificarsi, addirittura a comprenderlo come possibile. Una nazione che si supponeva godere del massimo dei privilegi, oppressa invece dal disservizio socio-sanitario a causa di una inconcepibile discriminazione, che trascurava nella quasi totalità la sua classe media e quella giovanile, compresa tra i 19 e i 24 anni 3. In relazione alla riforma approvata, nei confronti della quale si è registrata la non condivisione di 34 deputati democratici, i repubblicani hanno annunciato le loro prossime battaglie, non solo di ordine politico. Hanno, infatti, dichiarato la loro intenzione di impugnarla avanti la Corte Suprema in quanto dai medesimi ritenuta incostituzionale, in rapporto a cosa non è stato lecito, tuttavia, capire 4. Ciò in quanto è stata genericamente anticipata, da parte dei procuratori di 13/14 Stati di nomina repubblicana, una altrettanta generica eccezione di costituzionalità che si concretizzerebbe in una usurpazione dei poteri del Governo federale spettanti, invece, a quelli federati. Più esattamente, viene contestato al Congresso a all Autorità federale la potestas di obbligare i cittadini ad acquistare una polizza medica, imponendo una sorta di regolamentazione al commercio intestatale, in violazione dei principi costituzionali che, al riguardo, sanciscono la più totale libertà. Un tentativo dai più considerato temerario e, quindi, infelice nel risultato, fatta salva la possibilità di una condivisione dell anzidetta Corte Suprema delle ragioni degli oppositori, attesa la sua composizione a prevalenza repubblicana 5. 3 Molinari M., Il trionfo degli esclusi, La Stampa, 23 marzo 2010, un interessante reportage nel quale mette in evidenza, con una ineccepibile puntualità, le discriminazioni assistenziali esistenti negli Usa. 4 Moore M., Cari repubblicani, la legge farà bene anche a voi, lettera aperta del regista e premio oscar agli oppositori della riforma, La Repubblica, 23 marzo Rampini F., Sanità, Obama firma la legge ma i governatori preparano i ricorsi, La Repubblica, 24 marzo 2010; Valentino P., Obama firma la riforma L America non ha paura, Il Corriere della sera, 24 marzo, 2010; Molinari M., Sanità, la firma di Obama Dedicata a mia madre, La Stampa, 24 marzo

5 Le ricadute favorevoli più immediate della riforma sanitaria - che dovrebbero produrre, in modo diretto e/o indotto, l assistenza sanitaria a 32 mln di cittadini, fino ad oggi sprovvisti - sembrano essere quelle riferite all abbattimento dei dinieghi delle assicurazioni private frapposti alla copertura sociale dei bambini affetti da patologie preesistenti (per esempio, agli asmatici) e alla possibilità di potere revocare e/o non rinnovare le polizze già sottoscritte da cittadini allorquando questi si ammalino gravemente. La stessa spiegherà poi i suoi effetti differiti soprattutto nell arco del prossimo quadriennio: con l allargamento delle prestazioni gratuite per gli anziani e i disabili (per esempio, un check-up gratuito all anno); con il pagamento di una sovrattassa proporzionata alla quota di mercato posseduta per le industrie farmaceutiche con fatturati superiori ai 5 mln di USD; con l obbligo, sanzionato, di munirsi di polizze assicurative tutti coloro che percepiscono redditi superiori a 4 volte quella che è considerata la soglia di povertà; con l obbligo per le imprese con più di 50 dipendenti di garantire loro la copertura assicurativa, eccetera. Insomma, un sistema in espansione contenutistica, che potrà essere ancora arricchito a seguito degli emendamenti che saranno di qui a poco verosimilmente approvati dalla Camera Alta a maggioranza semplice. Se così non dovesse essere, nonostante l approvazione conseguita della riforma sanitaria e la sua ratifica presidenziale, la stessa risulterà incompiuta rispetto ai desiderata di Barack H. Obama 6. In buona sostanza, risulterebbero di fatto tradite le aspettative della vigilia, molto a cuore alla parte più progressista dei democratici. 6 Acquaro A., Obama: Questa è una grande riforma. I conservatori promettono battaglia, La Repubblica, 23 marzo