RICHIESTA DI RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER LA PREPARAZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE PER PERIODI LIMITATI.

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1 Al Responsabile del S.I.A.N. dell A.S.L. della Provincia di Mantova Sede di Casalromano Marca da bollo Oggetto: RICHIESTA DI RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER LA PREPARAZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE PER PERIODI LIMITATI. Il sottoscritto nato a prov. il residente a prov. Via n Tel. in qualità di a norma di quanto disposto dal Regolamento Locale di Igiene Tipo vigente, in occasione della/e manifestazione/i popolare che si terrà/terranno a presso via dal al dal al con approntamento degli impianti e delle attrezzature il gg. alle ore CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione sanitaria per la preparazione per la somministrazione e/o vendita di alimenti e bevande per periodi limitati. A tale scopo si allega l'elenco delle tipologie delle preparazioni che si intendono effettuare che dovranno essere confermate dal Servizio in indirizzo e che non subiranno alcuna variazione durante la manifestazione.

2 PRINCIPALI TIPOLOGIE DI ALIMENTI PRODOTTI E/O PREPARATI indicare il/i codice/i di seguito riportato/i, corrispondente/i alla/e produzioni/preparazioni che si intendono effettuare: cod. 1 - cod. 3 - Preparazione di generi di caffetteria (caffè, thè, ecc.) di succhi di frutta (spremute) frullati ed analoghi Preparazione estemporanea di panini, toast e simili, anche caldi cod. 4 - Semplice cottura di brioches e simili da impasti crudi, semicotti, surgelati o conservati alle basse temperature cod. 5 - Preparazione (anche non estemporanea) di panini, toast e simili (tramezzini, focacce, pizzette, tartine, ecc.) cod. 6 - Preparazione di ingredienti per la farcitura di panini (es. cottura di alimenti a vapore, alla griglia o alla piastra) e/o patatine fritte cod. 7 - Preparazione per la somministrazione di alimenti precucinati provenienti da laboratori autorizzati a) i precucinati vengono acquistati caldi refrigerati congelati o surgelati b) posti in contenitori monouso / monoporzione pluriporzione cod. 8 - Produzione/preparazione specializzata di determinati generi gastronomici (spaghetti, risotti, pizze, focacce, crêpes, ecc.) cod. 9 - Produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi), esclusa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca cod Cottura di semilavorati prodotti in laboratori autorizzati (pizze, focacce, ecc.) cod Congelamento di materie prime e semilavorati destinati alla produzione di piatti gastronomici (complementare ad una delle voci sopra indicate) cod Preparazione per il trasporto di generi gastronomici diversi da consumarsi in altre sedi a) catena caldo - caldo freddo - caldo b) contenitori mono-razione pluri -razione c) mezzo di trasporto tipo targa La preparazione degli alimenti E termina alle ore La somministrazione degli alimenti E termina alle ore inizia il giorno alle ore inizia il giorno alle ore

3 AREA DI PREPARAZIONE DI MQ. LA PREPARAZIONE avviene in: (barrare i requisiti) 1) CUCINA non autorizzata ma fissa; non autorizzata ed approntata per l occasione; pareti: in lamiera; in tela; in materiale lavabile almeno fino a 2 m.; pavimento sollevato dal suolo, liscio, lavabile; finestre ed aperture protette; idonei dispositivi per la raccolta e lo smaltimento dei prodotti della combustione e delle esalazioni derivanti dalla cottura in modo da non arrecare molestia; armadio chiuso per custodia delle stoviglie e pentolame; ZONE in cucina mondatura pezzatura cottura cibi preparazione piatti freddi contenitore per rifiuti a pedale; ZONA LAVAGGIO lavelli n..; lavastoviglie n. ; contenitore per rifiuti a pedale; ZONA GRIGLIATE interna (in cucina) pavimento lavabile esterna tettoia totalmente coprente ZONA FRITTURA interna (in cucina) pavimento lavabile esterna tettoia totalmente coprente 2) AUTOMEZZO AUTORIZZATO in area attrezzata (impianto elettrico a norma o autogeneratore, allacciamento all acqua potabile, disponibilità di un servizio igienico per il personale); in area non attrezzata; Si allega fotocopia dell autorizzazione.

4 3) GAZEBO con punto acqua sì no ATTREZZATURE DISPONIBILI frigoriferi n. scaldavivande n. freezer n. fornelli n. camion frigo n. forni n. affettatrici n. griglie n. piani di lavoro n. friggitrici n. lavelli n. cuocipasta n. lavastoviglie n. tempo di lavaggio nr. di stoviglie Temp. C contenitori pattume con coperchio a pedale n.. Ogni apparecchiatura frigorifera è dotata di termometro MAX MIN al suo interno. ZONA DEPOSITO (indispensabile se gli alimenti stazionano più di un giorno) Idoneamente aerata; pareti pulite e lavabili; pavimento liscio e lavabile; metodi di protezione da insetti e roditori;

5 SOMMINISTRAZIONE: MODALITÀ self service; servizio al tavolo; pulizia e sgombero dei tavoli effettuati dal personale; eliminazione delle stoviglie a perdere da parte del pubblico; ATTREZZATURE Stoviglie a perdere; stoviglie da lavarsi in lavastoviglie; banchi bar n. ; impianti bibite alla spina n. ; freezer o banchi gelato n. ; contenitori rifiuti con coperchio a pedale o basculante. L acqua potabile è fornita da: acquedotto; pozzo tubolare; Il certificato di potabilità dell acqua del pozzo porta come data di prelievo.../.../.... Il pozzo è: usato solo al momento della effettuazione della festa; usato con continuità. I tubi di gomma, i contenitori e tutto il materiale necessario per l utilizzo dell acqua potabile, per contenere e manipolare gli alimenti sono del tipo adatto al contatto per alimenti. Lo smaltimento dei rifiuti solidi è attuato tramite: cassonetti altro Lo smaltimento dei rifiuti liquidi è attuati tramite: fognatura pubblica altro Il personale adotta idoneo vestiario. Il personale è stato formato secondo quanto previsto dal piano di autocontrollo.

6 Al personale addetto alla preparazione e somministrazione è riservato n. servizi igienici costituito da WC a cacciata d acqua e antiwc separati da pareti a tutt altezza con lavabo situato nell antibagno, con comando di erogazione dell acqua a pedale, sistema igienico di asciugatura delle mani (salviette a perdere o rotolo di stoffa o di carta) e sapone liquido. I servizi devono essere collocati ad idoneo sistema di smaltimento. Il pubblico ha a disposizione n. servizi igienici con le stesse caratteristiche del punto precedente.

7 ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE Certificato di acqua potabile non anteriore ad un anno se l uso dell acqua è stagionale, ogni due anni se l uso dell acqua è continuo oppure permesso di utilizzo della rete dell acquedotto rilasciata dal Sindaco. Se vengono utilizzati edifici di proprietà comunale o di terzi deve essere presentata attestazione del Sindaco, del gestore o del proprietario nel quale si accorda il permesso di utilizzo della struttura. Se la manifestazione si svolge in strutture di tipo fisso o si prolunga per più di 2 giorni deve essere presentata planimetria con layout di tutta l area festiva. Copia delle Autorizzazioni Sanitarie dei laboratori esterni che producono e forniscono alimenti (compilare modulo allegato). Elenco ditte fornitrici degli alimenti e delle bevande utilizzati (usare modulo allegato). Tenere copia delle fatture o bolle di consegna presso la sede di svolgimento della manifestazione a disposizione di eventuali controlli. N. 2 marche da bollo da (10,33 ). Le marche da bollo non occorrono se la domanda è presentata da Organizzative non lucrative o politiche di utilità sociale (ONLUS) come previsto dal Decreto Legislativo 4 Dicembre 1997 n Attestazione di versamento su bollettino postale in allegato. La cifra è stabilita secondo la metratura della zona preparazione (cucina + zona griglie e quant altro) nel seguente modo: fino a metri 50 L (51,65 ) fino a metri 100 L (77,47 ) ogni 50 metri in più L in più (25,82 ) a queste cifre si aggiungono L del sopralluogo (5,16 ) ogni sopralluogo in più oltre il primo L (20,66 ) Elenco dei documenti presentati Data IL RICHIEDENTE (firma leggibile)... Per eventuali comunicazioni, potrà essere contattato il Sig. Telefono dalle ore alle ore sede

8 Elenco dei laboratori dotati di Autorizzazione Sanitaria che forniscono alimenti: 1) che rifornisce e che utilizza il seguente mezzo di trasporto dotato di autorizzazione, per la consegna degli alimenti: (Allegare certificazione attestante l idoneità del trasporto) 2) che rifornisce e che utilizza il seguente mezzo di trasporto dotato di autorizzazione, per la consegna degli alimenti: (Allegare certificazione attestante l idoneità del trasporto) 3) che rifornisce e che utilizza il seguente mezzo di trasporto dotato di autorizzazione, per la consegna degli alimenti: (Allegare certificazione attestante l idoneità del trasporto) 4) che rifornisce e che utilizza il seguente mezzo di trasporto dotato di autorizzazione, per la consegna degli alimenti: (Allegare certificazione attestante l idoneità del trasporto)

9 Elenco dei fornitori di alimenti e bevande: (Indicare Supermercati, Ditte, ecc.) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)

10 ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA (Copia a corredo della domanda) (Da compilarsi a cura di chi presenta la domanda) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Data In Fede (firma leggibile) ************************************************************************************************ L accettazione della documentazione presentata, non preclude la possibilità di richiedere l eventuale sostituzione di documenti, planimetrie, ecc. a corredo della domanda presentata, nel caso questi vengano ritenute incomplete o errate. In tal caso verrà fatta comunicazione alla S.V. della documentazione da sostituire o integrare, comunicazione, che attiverà anche la sospensione dei termini di rilascio dell atto richiesta. ************************************************************************************************ Parte riservata all Ufficio ricevente Data di ricevimento della pratica Timbro e Firma del ricevente