Riabilitazione implanto-protesica con chirurgia computer-assistita e carico immediato

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1 NUOVI SOCI ATTIVI Uno dei casi clinici presentati dal dott. Gianluca Paniz e dal dott. Andrea Chierico al Congresso Internazionale di Milano Gianluca Paniz, Andrea Chierico Riabilitazione implanto-protesica con chirurgia computer-assistita e carico immediato Sulla base di un adeguata diagnosi e pianificazione del caso, le tecnologie (chirurgia computer-guidata e tecnologie CAD/CAM) favoriscono il raggiungimento di un adeguato risultato terapeutico ottimizzando il comfort per il paziente La paziente, 52 anni con nessuna controindicazione al trattamento odontoiatrico, si è presentata alla nostra attenzione con il desiderio di migliorare l aspetto estetico del suo sorriso (Figg. 1, 2). Un analisi delle caratteristiche intra- ed extra-orali della paziente ha completato l analisi delle aspettative al trattamento. La paziente presentava sopra-eruzione del gruppo incisivo sia nell arcata superiore che in quella inferiore, sorriso gengivale, violazione dell envelope of function. Successivamente alla prima fase di trattamento parodontale (scaling e root-planing) la paziente è stata diagnosticata come affetta da parodontite cronica severa (Fig. 3). Nell arcata superiore i denti 17, 15, 26 sono stati considerati senza speranza a causa della significativa perdita di attacco e del convolgimento forcale di II e III Grado. Il resto degli elementi dell arcata superiore sono stati considerati mantenibili da un punto di vista parodontale, ma, in considerazione della loro situazione endodontica, della quantità di carie che riduceva significativamente la struttura dentale residua e della posizione dentale in relazione al progetto protesico, è stata pianificata un protesi totalmente supportata da impianti per l arcata superiore. In tal modo sono state risolte le problematiche estetiche e funzionali (Figg. 4a,b). Tutte le informazioni diagnostiche sono state incorporate in un provvisorio dento-supportato, realizzato in resina acrilica metallo-rinforzata, considerando tutte le modifiche estetiche e funzionali pianificate tramite ceratura diagnostica. Successivamente alla preparazione dei denti 15, 13, 23 e 25, selezionati come abutment provvi- Gianluca Paniz, Adjunct Assistant Professor, TUFTS University; Boston, USA. Professore a Contratto, Università degli Studi di Padova. Libero professionista, Padova e Verona. Andrea Chierico, Libero professionista, Verona. Corrispondenza: Gianluca Paniz Via Cesarotti, Padova panizg@hotmail.com Parole chiave: Implantologia, Carico immediato, Chirurgia computer-guidata. Fig. 1 Esame extra-orale. Fig. 2 Sorriso gengivale. 37

2 Fig. 3 Status radiografico. Fig. 4a Visione intra-orale in massima intercuspidazione. Fig. 4b Visione intra-orale in protrusiva. Fig. 5 Procedure chirurgiche iniziali. Fig. 6 Gestione protesica (con ovate pontic) dei tessuti molli. Immediatamente dopo l estrazione degli incisivi superiori e a distanza di 4 mesi. 38 sori, i quattro incisivi centrali superiori sono stati zione alveolare attraverso il riempimento alveo- estratti in maniera atraumatica e una chirurgia lare di xenoinnesto + collagene plug stabilizzato ossea resettiva è stata effettuata in relazione ai con suture e con l appoggio degli ovate pontic. profili degli ovate pontic presenti nel provvisorio, Una leggera enameloplastica è stata effettuata a infine è stato realizzato un protocollo di preserva- carico degli incisivi inferiori sopraerotti prima di

3 Fig. 8 Pianificazione implantare anatomicamente e protesicamente guidata. Fig. 7 Analisi radiografica e progettazione implantare. Fig. 9 Modello di lavoro master pre-operatorio utilizzato per la fabbricazione del provvisorio per il carico immediato. Fig. 10 Chirurgia implantare computer-guidata senza lembo. procedere alla cementazione del restauro prov- dello master preoperatorio su cui, prima dell in- visorio nella arcata superiore (Fig. 5). serimento degli impianti, è stato fabbricato un Il restauro provvisorio è stato lasciato in sede per provvisorio in resina acrilica fibro-rinforzata. La 4 mesi permettendo la guarigione dei tessuti possibile e descritta imprecisione della tecnica molli, con creazione di un nuovo e simmetrico viene compensata protesicamente con la proce- scalopping gengivale e, soprattutto, la stabilizza- dura pick-up del provvisorio, lasciando 0,5 mm tra zione dei tessuti duri (Fig. 6). il provvisorio e i cilindri provvisori rotanti. Inoltre, Tutte le informazioni del provvisorio, testato per i considerando la necessità nel settore anteriore precedenti 4 mesi, sono state trasferite nella dima di inclinare gli impianti rispetto al progetto pro- radiologica realizzata in resina acrilica trasparente tesico, sono stati pianificati pilastri transmucosi con l inserimento di reperi in guttaperca. Con- angolati. Negli altri impianti sono stati scelti pila- siderando che il progetto protesico prevedeva stri transmucosi diritti a definita altezza (Figg. 8, 9). una protesi di tipo dentale, il margine incisale ed Il giorno della chirurgia, la paziente è stata ane- i contorni palatale, linguale e degli ovate pontic stetizzata con anestesia vestibolare in modo da sono stati duplicati con particolare accuratezza. permettere un più preciso posizionamento della Il software di pianificazione ha permesso di pro- dima chirurgica per chirurgia flapless, avvalen- gettare il posizionamento degli impianti simulta- dosi anche dell ausilio di un posizionatore in si- neamente in relazione al progetto protesico e alle licone e di tre viti di fissaggio. Il completamento strutture ossee residue. In zona estetica sono stati dell anestesia è stato effettuato dopo il fissaggio pianificati impianti non adiacenti (14, 11, 22, 24) della dima chirurgica, attraverso le boccole per mentre in zona posteriore sono stati pianificati gli gli impianti. I denti residui della paziente sono impianti nell osso residuo, sfruttando il concetto di stati estratti prima dell inserimento della dima. implant tilting (26) e di impianti corti (16) (Fig. 7). Al fine di favorire la stabilità primaria, sono sta- Prima della chirurgia, la dima chirurgica realizzata ti selezionati impianti conici inseriti seguendo è stata utilizzata per la fabbricazione di un mo- il protocollo chirurgico step-by-step previsto 39

4 Fig. 11 Inserimento del provvisorio a carico immediato nell arcata superiore e nel gruppo incisivo inferiore. Fig. 12 Situazione a 4 mesi dall inserimento dei provvisori. Fig. 13 Progettazione e realizzazione di una struttura protesica definitiva. Fig. 14 Situazione dell arcata superiore alla consegna del restauro definitivo. 40 Fig. 15 Situazione dell arcata inferiore alla consegna del restauro definitivo. Fig. 16 Inserimento della soluzione protesica definitiva sull arcata superiore. dalla sistematica implantare (Certain, Full Osse- Simultaneamente al trattamento nel mascellare otite Design, Natural Tapered, Biomet/3i). Tale superiore, gli incisivi inferiori sono stati estratti in sequenza chirurgica, insieme ad un attenta ana- maniera atraumatica e due impianti sono stati lisi preoperatoria della qualità ossea misurata in inseriti, con protocollo tradizionale seguendo unità Hounsfield, ha permesso di prevedere e la pianificazione protesica, in corrispondenza di effettuare un trattamento con carico imme- degli incisivi laterali. Il carico immediato è stato diato consecutivo all inserimento degli impianti effettuato senza l inserimento di pilastri conici (Fig. 10). esagonali (Fig. 11). Successivamente all inserimento degli impianti, i A distanza di una settimana le suture sono state pilastri conici transmucosi sono stati inseriti a ser- rimosse e l occlusione verificata. rati a 20 N/cm prima di procedere all inserimento Al termine dei 4 mesi necessari all osteointegra- dei cilindri provvisori rotanti ed al loro pick-up. Il zione e alla maturazione dei tessuti molli, le pro- provvisorio è stato rifinito, lucidato e glasato prima prietà estetiche e funzionali del provvisorio sono di essere inserito e serrato a 10 N/cm. state trasferite nel restauro definitivo (Fig. 12). Le

5 Fig. 17 Status radiografico post-trattamento. Fig. 18 Soluzione protesica definitiva a 12 mesi dalla consegna. impronte definitive sono state efettuate con Polieteri e tecnica a cucchiaio aperto (Impregum Penta, 3M/ESPE). Piccole modifiche al restauro provvisorio sono state considerate, discusse con la paziente e inserite nel restauro definitivo. Nell arcata superiore è stata scelta una soluzione protesica avvitata sui pilastri conici esagonali in cromo-cobalto ceramica realizzata con tecnologia CAD/CAM (Compartis ISUS, Dentsply) (Fig. 13). Nell arcata inferiore è stata invece scelta una soluzione protesica in metallo-ceramica cementato su pilastri individuali in lega aurea (Figg ). n BIBLIOGRAFIA 1. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses sup- ported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol 1990;16: Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Tas- chieri S, Weinstein R. Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26: Ostman PO, Hellman M, Sennerby L. Direct implant loading in the edentulous maxilla using a bone densityadapted surgi- cal protocol and primary implant stability criteria for inclusion. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7: Turkyilmaz et al. Relations between the bone density values from computerized tomography, and implant stability parameters: a clinical study of 230 regular platform implants. J Clin Periodontol Aug;34(8): Salama H, Salama MA, Garber DA, and Adar P. The Interproximal height of Bone: A Guidepost to Esthetic Strategies and Soft Tissue Contours in Anterior Tooth Replacement. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry Alves CC, Neves M.Tapered implants: from indications to advantages. Int J Periodontics Restorative Dent Apr;29(2): Tealdo T, Bevilacqua M, Pera F, Menini M, Ravera G, Drago C, Pera P. Immediate function with fixed implantsupported maxillary dentures: A 12- month pilot study. J Prosthet Dent 2008;99: Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lind- strom H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15: