NÓOς AGGIORNAMENTI IN PSICHIATRIA PSICOFARMACOTERAPIA DEI PAZIENTI A RISCHIO (PARTE I) Rigatelli, Vampini

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1 Trimestrale - Sped. abb. postale - 45% Art. 2 comma 20B Legge 662/96 - Filiale di Roma ISSN Direttore Gaspare Vella Direttore Associato Alberto Siracusano PSICOFARMACOTERAPIA DEI PAZIENTI A RISCHIO (PARTE I) A cura di Cesario Bellantuono e Matteo Balestrieri Scritti di Balestrieri, Barduzzi, Bellantuono, Rigatelli, Vampini NÓOς 27 AGGIORNAMENTI IN PSICHIATRIA VOL 8, N 1, GENNAIO-MARZO 2002

2 NÓOς AGGIORNAMENTI IN PSICHIATRIA Rivista trimestrale Direttore: Gaspare Vella Direttore Associato: Alberto Siracusano Comitato Scientifico: Eugenio Aguglia, Alfredo Carlo Altamura, Giovanni Battista Cassano, Giuseppe Ferrari, Pierluigi Giordano, Giordano Invernizzi, Gabriel Levi, Carlo Maggini, Mario Maj, Giovanni Muscettola, Emilio Sacchetti, Michele Tansella Segreteria di Redazione: Cinzia Niolu Segreteria Editoriale: Daria Fago Direttore Responsabile: Francesco De Fiore Iscritto al Registro della Stampa al n. 270/95 con ordinanza del Tribunale di Roma Finito di stampare: Marzo 2002 Direzione, Redazione e Amministrazione: Il Pensiero Scientifico Editore srl Via Bradano 3/c, Roma Tel. (+39) Fax (+39) Internet: pensiero@pensiero.it Progetto grafico ed Impaginazione: Sudler & Hennessey Milano Stampa: Tipografia Grafica 10 Via G. Antoniucci Città di Castello (PG) Garanzia di riservatezza per gli abbonati L Editore garantisce la massima riservatezza dei dati relativi agli abbonati e la possibilità di richiederne gratuitamente la rettifica o la cancellazione scrivendo a Il Pensiero Scientifico Editore, ufficio Promozione, via Bradano 3/c, Roma. Le informazioni custodite nell archivio verranno utilizzate al solo scopo di inviare agli abbonati vantaggiose proposte commerciali (legge 675/96 tutela dati personali). Con accreditamento della Società Italiana di Psichiatria

3 NÓOς AGGIORNAMENTI IN PSICHIATRIA Volume 8, Numero 1, Gennaio-Marzo 2002 PSICOFARMACOTERAPIA DEI PAZIENTI A RISCHIO (PARTE I) A cura di Cesario Bellantuono e Matteo Balestrieri Sommario Prefazione 5 CESARIO BELLANTUONO, MATTEO BALESTRIERI La terapia dell ansia e della depressione nell anziano 7 CLAUDIO VAMPINI, CESARIO BELLANTUONO Antidepressivi ed ansiolitici 47 nel paziente con patologie mediche MARCO RIGATELLI, MATTEO BALESTRIERI, MONICA BARDUZZI

4 In copertina: opera di Ugo Nespolo Tecnica: Acrilico su legno Si ringrazia l Autore per la gentile concessione.in copertina: opera di Ugo Nespolo Tecnica: Acrilico su legno Si ringrazia l Autore per la gentile concessione. Tutte le cose erano insieme; poi venne la mente (ο νους) ~ e le dispose in ordine (Anassagora, Diog. Laer., Vite dei Filosofi, II, cap. III) I limiti della nostra conoscenza psichiatrica ci fanno descrivere, in molti modi e con metodi diversi, la co-presenza, nel biologico, del somatico e dello psichico. Abbiamo scelto la parola NÓOS, mente, per indicare lo spazio, il tempo e la trama di quel che ci appare un intreccio significativo della natura umana, nel suo benessere o nel suo malessere; e, pertanto, l analisi delle componenti di questo intreccio, e del loro modo di correlarsi, ci sembra irrinunciabile nella teoria e nella pratica clinica. NÓOS vuole costituire uno strumento ed un occasione di incontro e di confronto dei diversi stili della ricerca psichiatrica, al fine di aggiornare, di trattare, cioè, i temi psichiatrici esponendo i dati recenti e corrispondendo all esigenza del tempo presente; esigenza che ci sembra essere quella di un orientamento, metodologicamente fondato, che escluda tanto un eclettismo acritico, quanto un cieco riduttivismo, e che si sforzi di correlare i fenomeni somatici con i fenomeni psichici e psicopatologici (e viceversa), nella speranza di una prossima capacità di integrare ogni ordine di fenomeni in una visione, realistica e terapeuticamente efficace, dell uomo come un tutto unico. In tale ottica, ciascun numero della rivista, che avrà cadenza trimestrale, si occuperà di un argomento monotematico, di particolare attualità, e verrà affidato a singoli curatori. Gaspare Vella Alberto Siracusano La pubblicazione di questa rivista è resa possibile grazie al sostegno di Lundbeck Italia S.p.A.

5 Prefazione Numerosi studi effettuati sia a livello internazionale che nel nostro Paese hanno ben documentato che gli psicofarmaci, in particolare quelli appartenenti alla classe degli ansiolitico-ipnotici e degli antidepressivi, sono oggi prescritti non solo dagli specialisti in psichiatria ma anche dai medici di medicina generale e da altri specialisti, soprattutto neurologi, cardiologi, internisti e geriatri. È altresì noto che tra gli psicofarmaci prescritti dai medici di medicina generale e da specialisti non psichiatri, le benzodiazepine sono i composti più utilizzati, rappresentando circa il 65% di tutte le prescrizioni di psicofarmaci. Negli ultimi dieci anni, tuttavia, la prescrizione di antidepressivi, in particolare degli SSRI è aumentata considerevolmente in tutti i paesi occidentali inclusa l Italia, nonostante nel nostro Paese la loro prescrizione fosse stata per un certo periodo limitata da una nota ministeriale. Questo incremento delle prescrizioni è verosimilmente da attribuire, come dimostrano una serie di studi pubblicati in questi anni, alla migliore tollerabilità e sicurezza di questi composti rispetto ai vecchi triciclici, in particolare nel trattamento ambulatoriale della depressione. Un ulteriore ragione che spiega l incremento delle prescrizioni di questi farmaci potrebbe essere determinato dal fatto che le indicazioni all uso degli antidepressivi serotoninergici sono state da diversi anni estese anche al trattamento di importanti disturbi psichici quali il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo da attacchi di panico, e più di recente anche all ansia generalizzata ed alla fobia sociale. D altra parte, il rischio di dipendenza da uso prolungato di benzodiazepine (farmaci in passato largamente utilizzati in molti disturbi d ansia) ha contribuito a spostare le prescrizioni psicofarmacologiche verso composti più efficaci ma meno a rischio di dipendenza dopo trattamenti prolungati. Abbastanza costante si è invece mantenuta negli ultimi venticinque anni la prescrizione di farmaci antipsicotici, anche se è evidente all interno di questa classe una tendenza sempre maggiore alla utilizzazione dei nuovi composti rispetto a quelli di prima generazione. Anche questo cambiamento, sebbene meno evidente rispetto a quello degli antidepressivi, è verosimilmente da attribuire alla minore capacità da parte dei nuovi antipsicotici, in particolare di clozapina, olanzapina e quetiapina, di indurre disturbi extrapiramidali e/o secondari ad iperprolattinemia. È chiaro quindi che la disponibilità di nuovi psicofarmaci, più efficaci e sicuri di quelli di prima generazione, consente oggi di trattare con maggiori garanzie di sicurezza, anche quei pazienti tradizionalmente considerati a rischio per l impiego degli psicofarmaci di prima generazione (ad esempio cardiopatici, anziani, pazienti tumorali, ecc.). Basti pensare, infatti, alle ben note e molteplici controindicazioni ed ai rischi legati all uso degli IMAO di prima generazione e degli antidepressivi trici- 5

6 NÓOς clici, per non parlare dei danni, spesso permanenti e disabilitanti (come nel caso della discinesia e della distonia tardiva) che possono derivare dall uso prolungato degli antipsicotici tradizionali. Tuttavia bisogna dire che, nonostante i recenti progressi ottenuti con questi nuovi farmaci, la psicofarmacologia rimane ancora un terreno da esplorare sia per la ricerca di base che per quella clinica. Non esiste ancora l antidepressivo o l antipsicotico ideale! Una porzione significativa di pazienti con disturbi psichici non raggiunge, nonostante trattamenti adeguati, risultati terapeutici soddisfacenti, allo stesso modo anche per i nuovi antidepressivi ed antipsicotici persiste una collateralità farmacologica talora fonte di spiacevoli effetti indesiderati. L aggiornamento sulla farmacoterapia psichiatrica è quindi essenziale non solo per gli specialisti ma per tutta la classe medica. Le occasioni di formazione in questo settore devono quindi essere uno strumento permanente di revisione e di discussione delle conoscenze evidence based e delle linee guida disponibili. In questa rassegna di Nóos abbiamo voluto affrontare alcuni problemi relativi al trattamento psicofarmacologico dei pazienti a rischio, per fornire un piccolo contributo ed uno stimolo per ulteriori approfondimenti, su questo tema. Cesario Bellantuono Sezione di Psichiatria - Unità di Psicofarmacologia Clinica Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università di Verona Matteo Balestrieri Cattedra di Psichiatria e Clinica Psichiatrica, Dipartimento di Patologia e Medicina SC, Università di Udine 6