JuniOrchestra Start Stagione 2015/2016 MODULO DI ISCRIZIONE

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1 JuniOrchestra Start Stagione 2015/2016 MODULO DI ISCRIZIONE Il/la sottoscritto/a Nome.... Cognome nato/a a il quale esercente la potestà sul/sulla minore Nome Cognome.... nato/a a.. il residente in. Via.... n.. CAP CHIEDE l iscrizione dello stesso al Corso JuniOrchestra Start dell Accademia Nazionale di Santa Cecilia per la stagione 2015/2016. L iscrizione è subordinata al pagamento dell importo di Euro 600,00 (=seicento/00), pagabili in due rate di euro 300,00 (=trecento/00) secondo le seguenti scadenze: 25 marzo e 20 maggio Per gli allievi già iscritti ad altri corsi Education è previsto il pagamento in misura ridotta (due rate da 250,00 euro). Il pagamento avverrà a mezzo bonifico bancario su c/c intestato alla Fondazione avente le seguenti coordinate: IBAN: IT31I Nella causale dovrà essere indicato il NOME DELL ALLIEVO e del CORSO (JuniOrchestra Start). Il mancato pagamento entro le scadenze di cui sopra comporterà la sospensione dell allievo dalla frequenza delle lezioni. Le lezioni si terranno presso i locali dell Auditorium Parco della Musica. La sottoscrizione del presente modulo implica integrale accettazione delle disposizioni emanate dalla Fondazione in relazione alle attività del predetto Corso.

2 JuniOrchestra Start Stagione 2015/2016 Scheda informativa ad uso interno Cognome e nome del minore..... Data e luogo di nascita... Codice fiscale..... Indirizzo attuale..... Cognome e nome padre. Data e luogo di nascita padre. Cognome e nome madre.... Data e luogo di nascita madre.... Reperibilità : n. telefono fisso n. cellulare padre.... n. cellulare madre altro... altro... Indirizzo di posta elettronica.. Altro indirizzo di posta elettronica..

3 Alla Fondazione Accademia Nazionale di Santa Cecilia Largo Luciano Berio, Roma DELEGA PER IL RITIRO DEL MINORE Il/la sottoscritto/a Nome Cognome nato/a a il Codice Fiscale Documento di identità numero rilasciato da il quale esercente la potestà sul/sulla minore Nome Cognome nato/a a il residente in Via n. CAP DELEGA le seguenti persone di propria fiducia a prelevare il/la proprio/propria figlio/figlia all uscita dal corso JuniOrchestra Start: 1) il/la sig./sig.ra nato/a il Codice Fiscale Documento di identità numero rilasciato da il 2) il/la sig./sig.ra nato/a il Codice Fiscale Documento di identità numero rilasciato da il Il delegante dovrà allegare fotocopia del documento di identità i cui estremi sono stati inseriti nel presente modulo. All atto del ritiro del minore, il delegato dovrà esibire un documento d identità in corso di validità. Il delegante, consapevole che la responsabilità della Fondazione cessa dal momento in cui il minore viene affidato alla persona delegata, dichiara di sollevare da qualsiasi responsabilità conseguente la Fondazione stessa. La presente delega ha valore dalla data di sottoscrizione fino alla conclusione del corso JuniOrchestra Start 2015/2016.

4 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell articolo 13, comma 1, del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, i dati personali del minore forniti dall esercente la potestà all atto dell saranno raccolti, con modalità informatiche e manuali, presso il settore Education della Fondazione e trattati, nel rispetto della norma richiamata, esclusivamente per le finalità di gestione del corso didattico, ivi inclusa la pubblicazione dei nominativi degli idonei sul sito internet della Fondazione, e non saranno comunicati a terzi salvo i casi previsti dalla legge. Il conferimento dei dati è obbligatorio in quanto il mancato conferimento implica l impossibilità di gestire il corso didattico. L esercente la potestà gode dei diritti di cui all articolo 7 del citato decreto, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché alcuni diritti complementari tra cui il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento. Tali diritti possono essere fatti valere nei confronti della Fondazione Accademia Nazionale di Santa Cecilia, titolare del trattamento. Il responsabile del trattamento è il Direttore del Personale della Fondazione. La presentazione della domanda di iscrizione al corso implica il conferimento del consenso al trattamento dei dati da parte dell esercente la potestà sul minore. Roma,. Firma dell esercente la potestà

5 DICHIARAZIONE LIBERATORIA Il/la sottoscritto/a Cognome.... Nome nato/a a il quale esercente la potestà sul/sulla minore Cognome Nome.... nato/a a.. il residente in. Via.... n.. CAP - Dichiara di prestare il proprio consenso alla Fondazione Accademia Nazionale di Santa Cecilia affinché, in occasione delle attività organizzate nell ambito del corso didattico JuniOrchestra Start, nessuna esclusa, vengano effettuate fotografie e/o video contenenti l immagine, il nome e la voce del minore. - Autorizza a titolo gratuito la Fondazione Accademia Nazionale di Santa Cecilia a pubblicazione le immagini fotografiche e le riprese video predette e ne consente ogni utilizzo, nessuno escluso; - In particolare, autorizza l utilizzo delle immagini fotografiche e delle riprese video sul portale web della Fondazione all indirizzo e su tutti i canali web in cui la Fondazione sia presente con un proprio spazio (a titolo esemplificativo ma no esaustivo,